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La Disfunción
Vesico Uretral (DVU.), es la perdida del control de micción y/o
continencia, por alteración de las propiedades del tracto urinario
inferior. Patología que afecta a los órganos del tracto urinario
inferior y/o, la musculatura del suelo pélvico y que altera el
normal equilibrio de las distintas fases del ciclo urinario (control
miccional, continencia, y micción), independientemente de su
etiología. Puede ser debidas a causas anatómicas (musculares,
neurológicas, y orgánica estructural), o funcional.
La disfunción
vesico uretral, es un síndrome que se expresa clínicamente con
cuadros de incontinencia y retención, siendo esta ultima causa de
obstrucción y reflujo vesico uretral, la cual asociada a infección,
deteriora la función renal. La infección urinaria es una grave
complicación en la DVU., (Pielonefritis, Litiasis).
Para poder
comprender qué es lo que ocurre en estas pacientes, es fundamental
conocer el delicado equilibrio de mecanismos fisiológicos del tracto
urinario inferior (Ver Disfunción Diafragma Pelviano).
La incompetencia esfinteriana, es una
disfunción que generalmente va asociada a una lesión anatómica y/o
nerviosa, que afecta la actividad neuromuscular efinteriana
(30, 31) .
La disfunción vesico uretral,
constituye un problema higiénico y social en un numero importante de
mujeres, como lo demuestran las cifras de prevalencia de
incontinencia de orina, que varían de 10 - 25 % en < de 60 años y de
15 - 30 % en > 60 años (32), rangos amplios ya que la
verdadera prevalencia en la mujer no es conocida, por problemas en
la recolección de datos, ya que pueden ser ocultados por la
paciente, por vergüenza, timidez, pudor, inseguridad, tendencia al
aislamiento, razón por la que tardan en buscar ayuda medica (50%, 3
– 12 años), a pesar de ser causa de problemas psicosociales (55,8%),
de distinta magnitud, a nivel familiar, conyugal, laboral y
económico, (O., Contreras Ortiz y col., 1996), o por mitos
existentes, como que la incontinencia es resultado del
envejecimiento y es normal en algún momento de la vida, el mismo
esta mas relacionado con el fracaso diagnostico y/o terapéutico, que
con la realidad, hechos que no hicieron
mas que postergar durante años, su adecuado diagnostico y
tratamiento, por lo tanto diremos que la incontinencia de orina
nunca es normal, porque constituye un problema medico complejo
que va de la niñez hasta la tercera edad, y es causa de trastornos
emocionales, tales como la perdida de autoestima, discontinuidad en
las actividades laborales, sociales, y trastornos en la esfera
sexual.
Es conocida la aparición de
síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia
de orina), en las mujeres post menopáusicas, que impactan
negativamente en la calidad de vida además de impedirles elegir con
libertad su estilo de vida por que se sienten avergonzadas,
limitando sus actividades y/o reuniones sociales y si lo realizan
buscan estar próximas al baño. Estos síntomas urinarios son de
etiología multifactorial, poco conocidas en la actualidad, en el
caso de las mujeres post menopáusicas son atribuibles al
hipoestrogenismo, que trae consigo cambios atróficos en la mucosa
vesical y/o uretral y tejidos sensibles a los estrógenos (33 -
35), debido al hecho que la uretra posee receptores
estrogenicos (30, 36, 37) similares a los que se
encuentran en el resto del tracto genito urinario. También fue
descripta la variabilidad del tejido uretral relacionado con el
aumento de edad de la paciente, en la cual se produce aumento de
fibras musculares estriadas, tejido conectivo y disminución de la
vascularización, lo que determinaría la disminución de receptores
hormonales, la baja excitabilidad de la musculatura lisa y cambios
en la inervación autonómica (31, 38, 39).
La disfunción vesico uretral, en
la mujer puede manifestarse clínicamente como, incontinencia de
orina, la que podrá ser sensible o insensible y estar o no
relacionada con los esfuerzos.
La incontinencia de orina es por
definición (ICS.), la salida involuntaria de orina (uretral o extra
uretral), y que puede ser objetivamente demostrable y causa un
problema social o de higiene para la persona. Los síntomas son
secundarios al compromiso de la continencia o micción, y tienen un
valor predictivo de 50 a 70 % para la Incontinencia de Orina de
Etres (IOE.), y el 90 % para la Incontinencia de Orina de Urgencia
(IOU.) (Frecuencia, Urgencia, Nocturia, IOU.) (ACOG., 1995).
La incontinencia de
orina es un síntoma ya que el paciente manifiesta la perdida de
orina; es un signo, porque el medico observa la perdida y es una
condición, porque ocurre involuntariamente, es documentada uro
dinámicamente y la presión intravesical excede la presión máxima
uretral.
En lo referente a la
hiperactividad vesical y/o uretral, secundaria o no a lesión del
sistema nervioso central, su etiología y/o fisiopatología permanece
desconocida (40, 41) y por ende la promesa de un
tratamiento eficaz y seguro seguirá sin cumplirse, hasta conocer su
verdadera etiología.
Los síntomas urinarios mas
frecuentes son:
- Fase de llenado (irritativos),
frecuencia o micción diurna, se considera normal
Í
6 por día, urgencia es el deseo imperioso de micción, pero sin
llegar a la incontinencia de orina, incontinencia de urgencia es el
deseo imperioso de micción, asociado a incontinencia de orina (no
llega al baño), incontinencia de orina de estrés, incontinencia de
orina mixta, molestias uretrales, molestias supra púbicas, nocturia
o micción nocturna, se considera normal
Í
2 por noche.
- Fase de Vaciado
(Obstructivos), disuria, dificultad miccional (chorro débil),
vaciado incompleto, retención de orina, incontinencia de orina por
rebosamiento, nocturia o micción nocturna, se considera normal
Í
2 por noche.
FISIOLOGIA.
El tracto urinario inferior,
formado por la vejiga y la uretra, actúan coordinadamente como una
sola unidad funcional, en la continencia y la micción, cuando esta
unidad funcional se altera hablamos de disfunción vesico uretral, la
misma que puede ser de vejiga, del mecanismo esfinteriano o la
coordinación de ambas, en la que se altera o pierden sus propiedades
(Distensibilidad, Sensibilidad, Contractilidad, Complacencia,
Capacidad cistometrica máxima, Expansibilidad, y la Visco
elasticidad).
El tracto genitourinario inferior
funciona gracias a un poder fasico de contracción y relajación, bajo
control neurológico central y periférico, mediada por
neurotransmisores (adrenérgico – colinérgico) y sitios de acción
central y periféricos (receptores), el objetivo fundamental es
mantener en su interior un régimen bajo de presiones basales.
a) Control
micción:
·
Dependencia inhibitoria central y periférica.
·
Estructuras supra espinales (corteza, di encéfalo, mesencéfalo) y
estructuras espinales (bulbo raquídeo – medula espinal).
·
Neurotransmisores y sitios de acción central y periférica
(participan en vías reflejas de micción).
·
Inervación: Simpático (D11-L2) – Plexo Hipogástrico (b2
acción inhibitoria parasimpática,
a
función activadora en cuello).
·
Adecuada función esfinteriana uretral: Proximal de cuello vesical
(simpático) y esfínter estriado distal (simpático, parasimpático,
somático).
b) Continencia:
Almacenar y/o contener orina.
·
Inhibición Musculo Detrusor por reflejo poli simpático (bloqueo pre
ganglionar simpático
b2).
·
Bajo nivel de actividad aferente (fibras mielinicas - fibras C
amielinicas).
·
Reflejos espinales activos (nervios somáticos – autonómicos).
·
Uretra Competente (Adecuado mecanismo esfinteriano).
c) Micción:
Acto voluntario, periódico y
completo de eliminación de orina, en la que la uretra se relaja y el
detrusor se contrae en forma sinérgica a una presión que no excede
normalmente los 40 cm. de H2O. Contracción mediada por estimulación
de receptores muscarinicos colinérgicos.
·
Activación de los receptores propioceptivos o mecano receptores
(aferentes mielinicos de conducción lenta), por el llenado vesical y
suspensión de la actividad inhibitoria simpática
b2.
·
Actividad pre ganglionar parasimpática (fibras C aferentes
amielinicas, con umbral mecánico alto) y liberación de acetilcolina
(efecto muscarinico), los que determina la contracción del detrusor
y relajación de trígono y uretra. Mecanismo activado también por
irritación de mucosa, lesión medular etc.
·
Reflejo Bulbo espinal de la micción a través del nervio pelviano
(nervios purinergicos, ganglios y raíces sacras).
PROPIEDADES DE LA
VÍA EXCRETORA.
Es la de conducir y/o
transportar, almacenar y eliminar la orina.
·
Distensibilidad: La vejiga esta formada por musculo, fibras
colágeno, vasos, nervios y fibras elásticas, cuya función de
relajación y contracción es controlada por el sistema nervioso
autónomo (simpático - parasimpático) y pueden ser tratados por
fármacos.
·
Sensibilidad: A través de receptores exteroceptivos (calor, frio,
dolor) y receptores propioceptivos que transmiten impulsos de
presión por fibras a
mielinicas y fibras C Amielinicas.
a) Primer deseo de micción a los 150 cc.
(5-10 cm H2O), cambia de acuerdo a la patología.
·
Contractilidad, gracias al cual el detrusor no debe contraerse en el
llenado y su presión debe superar
los 40 cm H2O., para no comprometer el eyaculado ureteral, depende
de la neurotransmisión.
·
Complacencia, es la relación entre el volumen y la presión
intravesical llamada en otros tiempos tono, depende de la
neurotransmisión.
·
Capacidad cistometrica máxima (300 – 600 cc.), en la cual se produce
necesidad imperiosa de orinar.
·
Expansibilidad, su posición intrapelvica
lo hace dependiente del continente, razón por la que se encuentra
sometida a las presiones y/o contenido intra abdominal.
·
La visco elasticidad propiedad gracias al
cual la vejiga se distiende sin aumentar su presión, no es
influenciada por el control nervioso y no puede ser modificado por
los fármacos. El compromiso de la visco elasticidad por fibrosis
interfiere en la permeabilidad, distensibilidad y adaptabilidad del
sistema, comprometiendo la complacencia y la contractilidad.
ETIOLOGIA:
La etiología de la
DVU., es multifactorial y pueden ser congénitos y adquiridos, estos
factores serán descritos y divididos en factores pre disponentes, y
factores desencadenantes.
a) Factores Pre disponentes:
Congénitos:
Hidrocefalia, Raquidistrofias, Agenesia de Sacro, Espina Bífida o
Mielomeningocele, etc., y las condiciones que afectan las
vías nerviosas espinales bajas o las raíces de los nervios pélvicos.
Menopausia:
Envejecimiento y atrofia (Hipoestrogenismo -Vascularizacion
Disminuida), producto del cual disminuyen considerablemente las
fibras de colágeno, tejido conectivo, elástico y muscular.
La alteración hormonal propia de este proceso, tiene implicancia a
distintos niveles dentro de la anatomía y dinámica pelviana.
Medicas: Diabetes,
Colagenopatías (Anormalidades de la biosíntesis del colágeno y/o
tejido conectivo), Esclerosis, Constipación, Tumores Pelvianos, Enf.
Pulmonar, Cistitis Intersticial, Neuropatía central y/o Neuropatía
Periférica (Pudendo) etc.
Factores laborales ambientales;
Existen profesiones o actividades que presentan habitualmente un
estrés elevado y constante del piso pélvico. Estas situaciones son
las que necesitan una posición ortostática prolongada o aumentos
bruscos repetitivos de presión intra abdominal al realizar fuerzas
importantes.
Otros: Drogas con acción colinérgica,
etc.
b) Factores
Desencadenantes:
Embarazo y parto:
El embarazo y el parto, influye en el equilibrio pelviano de la
estática pelviana, al ser un factor muy importante de sobrepeso, la
cual debe ser contenida y absorbida por el diafragma pelviano,
situación que lleva a modificaciones del perineo y el mecanismo
esfinteriano que normalmente son reversibles, en situación de partos
eutócicos, pero ante reiterados embarazos y partos, sobre todo
distócicos (fetos macrosomicos, desgarros, infecciones, etc.),
existe la probabilidad de daño anatómico y funcional del diafragma
pelviano. También se ha planteado que la Cesárea, podría disminuir
el riesgo de disfunción del diafragma pelviano, planteamiento
rechazado por (Tetzschner T, y col. 1997),
quienes observaron resultados similares de lesión pudenda en
pacientes con cesárea posterior a trabajo de parto fracasada, así
como también que la episiotomía de rutina, aumenta la ocurrencia de
desgarros, y debilitamiento del hiato urogenital (Helwig Jt., y col.
1993; Klein MC., y col. 1994).
Lesión anatómica
del diafragma pelviano, observándose lesiones o defectos
anatómicos; laterales o para vaginales, defecto anterior y/o
posterior (transverso superficial – profundo), y defecto central.
Cirugías Pelvianas
(Sección y/o atrapamiento de nervios,
desestructuración anatómica, alteración del eje vaginal y uterino).
Cirugías Neurológicas
(Central y/o Periférica).
Traumatismos (Cráneo, Columna, Pelvis,
etc.).
La clasificación de la disfunción vesico
uretral o disfunción del tracto urinario y/o incontinencia de orina
en la mujer, varía según el parámetro y/o variable utilizada:
1.- CLASIFICACION
DISFUNCION VESICO URETRAL:
a)
Vejiga Hiperactiva. (IOU., Hiperreflexia (Vejiga
Neurogenica), Urgencia, Frecuencia, Nocturia, Enuresis.).
b)
Vejiga Hipoactiva. (Retención Orina, IOR.).
c)
Incontinencia Orina de Estrés.
d)
Incontinencia de Orina Mixta.
e)
Incontinencia Orina Funcional.
f)
Incontinencia Orina Extra Uretral. (Fistulas).
2.- CLASIFICACION CLINICA:
- Incontinencia de orina de
Estrés (IOE.): Es la
perdida involuntaria de orina en situaciones de estrés y/o esfuerzo,
o actividades físicas que aumentan la presión intra abdominal.
-
Incontinencia de orina de
urgencia (IOU.):
Es la perdida
involuntaria de orina asociado a un deseo imperioso de micción,
producto no siempre de la inestabilidad del músculo detrusor,
observables durante un estudio urodinamico, la misma puede ser de
dos tipos; Sensitiva y Motora, esta ultima Inestable - Idiopática y
la secundaria a una obstrucción uretral o enfermedad neurológica
Hiperreflexia (Vejiga Neurogenica), estas pacientes una vez iniciado
el deseo de micción, no logran llegar al baño.
-
Incontinencia de orina mixta (IOM.):
Es la combinación ambos síntomas (IOE. – IOU.). Se observa en
más del 35 % de los casos de incontinencia. (Arrighi, L.; Contreras
Ortiz, O.1967).
-
Incontinencia de orina por
rebosamiento (IOR.):
Incontinencia producto de
una extrema sobre distención o retención de orina, en estas
pacientes la orina residual es superior al 10 % de la CCMx., y se
manifiesta en forma de goteo. Puede tener diversas presentaciones
clínicas, incontinencia de urgencia, incontinencia al esfuerzo,
pérdida insensible, etc., y deberse a vejigas hipo activas o a
contráctiles secundaria a (fármacos, diabetes, enf., neurológicas),
o a obstrucciones (bolo fecal, tumores, prolapso, etc.).
-
Incontinencia de orina permanente (IOP.):
Incontinencia que se
manifiesta como una perdida continua en ausencia del deseo miccional.
- Enuresis:
Incontinencia de orina, durante el
sueño, a la edad en que la conducta miccional se supone aprendida.
Los síntomas y signos son a veces
desorientadores, es por ello que la clasificación clínica, requiere
de un estudio urodinamico, para lograr un diagnostico preciso de la
disfunción del tracto urinario inferior.
3.- CLASIFICACION SEGÚN
PARAMETROS URODINAMICOS:
En la disfunción
vesico uretral o del tracto urinario inferior, es necesario la
realización de un estudio urodinamico completo en las fases de
llenado y micción, evaluando en los mismos las actividad vesical y
uretral por separado en cada fase.
a) Fase de Llenado Vesical:
·
Vejiga: * Normal.
* Hiperactiva (IOU.):
a) Sensitiva.
b) Motora:
Inestable (Idiopática).
Motora:
Hiperreflexia – Vejiga Neurogenica.
·
Uretra: * Normal.
*
Baja presión de Cierre Uretral (IOE.), (Falla mec., intrínseco –
extrínseco).
*
Uretra
Inestable e Incompetente (IOE.).
b) Fase de Eliminación:
·
Vejiga: * Normal.
*
Hipoactiva.
*
Sin Actividad (Incontinencia Continua – IOR.).
·
Uretra: * Normal.
*
Uretra Inestable – Disinergia (IOR-Retención).
*
Obstrucción Anatómica y/o Mecánica (Retención-IOR.).
3.- CLASIFICACION
NEURO ANATOMICA:
Se desarrolla en
base al nivel y extensión de lesión neurológica, y pretende explicar
y/o deducir el grado y tipo de disfunción vesico uretral:
a)
Cortical: Perdida del control voluntario, preserva el deseo de
orinar, y es consiente que va a orinarse (Enuresis, Hiperactividad
(IOU.), Retención Urinaria, Disfunción esfinteriana (dificultad
miccional).
b) Medula
Espinal Lumbosacra:
Supra sacra:
La vejiga
se comporta de manera automática se llena y se vacía, sin que la
paciente sea consiente de ello, y al no estar modulada la
coordinación parasimpática - simpática - y pudenda por el núcleo
pontino, los arcos reflejos liberados producirán acciones no
coordinadas (Disinergia), produciendo micción incompleta, orina
residual elevadas, aumento de la presión intravesical, etc. (Vejiga
Neurogenica, Disinergia Detrusor / Esfínter - Frecuencia).
Infra sacra:
El arco
reflejo de la micción esta interrumpido, y se comporta de manera
autónoma, el detrusor es arreflexico, y la uretra hipoactiva, la
vejiga se vacía cuando se llena sin actividad del detrusor.
(Sensibilidad ausente o disminuida, CCMx., aumentada, Ausencia
Reflejo del Detrusor).
c) Nervios Periféricos:
La lesión del nervio pélvico, produce arreflexia y/o hipo actividad
del detrusor, lesión del pudendo, hipo actividad del mecanismo
esfinteriano, y la lesión del hipogástrico, origina incompetencia
del mecanismo esfinteriano de la unión vesico uretral.
De lo expuesto, concluimos que la
sintomatología y/o comportamiento de la vejiga o uretra, en la
disfunción vesico uretral, dependerá del
nivel y grado de lesión anatómica y/o neurológica.
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