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Definición.- Es
la alteración anatómica y/o funcional del diafragma pelviano, que
provoca la alteración de sus propiedades de continencia y/o competencia
(activas y/o pasivas), disfunción que altera la topografía de los
órganos abdominopelvianos, la función esfinteriana, función sexual y
reproductiva.
La disfuncion del diafragma
pelviano, provoca la aparicion de signos y sintomas urinarios, incontinencia de
orina, incontinencia de gases, materia fecal, disfuncion sexual, prolapso
genital,
dolor, etc., etc., disfunciónes que ocasionan
problemas familiares, laborales, sociales, etc.,
hechos que repercuten en la calidad de vida y económica de la paciente,
razón por la que permanecen bajo permanente estudio.
La mayoría de las
incompetencias perineales ocurren en mujeres multíparas y solo un 2 % en
nulípara. Beck (21) en 1983, establece que el 50 % de las
mujeres multíparas presentan algún grado de relajación pelviana y del
10 al 20 % presentaron síntomas que motivaron la consulta y requieren
algún tipo de tratamiento.
En la población de la
tercera edad, cerca del 60 % de los casos se acompañan de síntomas de
disfunción pelviana y/o esfinteriana cuya fisiopatología esta en
relación con lesiones musculares o sarcopenia (disminución masa muscular
por dieta inadecuada), alteración del tejido conectivo, colágeno y del
Sistema Central o Periférico.
Las fallas en la función del diafragma pelviano y/o mecanismo
esfinteriano, constituye una de las entidades patológicas, de muy
compleja resolución, en virtud a su etiología multifactorial poco
conocida, al igual que su fisiopatología, hechos
que determinan su alto impacto en la calidad de vida
y económica de las pacientes, y su
repercusión en los costos de salud de la población, hechos que avalan o
justifican y motivan una adecuada evaluación, para la posterior elección de estrategias
terapéuticas adecuadas.
La
disfunción del diafragma pelviano, es una patología muy frecuente, ya
que se dice que una de cada cinco mujeres, presentara algún tipo de
disfunción a lo largo de su vida, es por ello la importancia de divulgar
información sobre la misma.
La disfunción del
diafragma pelviano es atribuida a la lesión anatómica y/o funcional de
los elementos que lo conforman (musculares, fascias y ligamentos),
disfunción frecuentemente observada en al practica Toco ginecológica,
por el embarazo, el efecto traumático del parto y la episiotomía,
lesiones no evaluadas habitualmente en el estudio clínico, a pesar de
constituir una de las principales causas en la fisiopatología del
prolapso genital (salida de la vagina y/o útero por el introito vaginal)
y la disfunción esfinteriana (uretra - ano) y/o reservorio (vejiga),
cuya verdadera incidencia, es difícil de establecer debido a la falta de
uniformidad en los criterios de evaluación y clasificación de la lesión
anatómica y/o disfunción del diafragma pelviano.
La
etiología de la disfunción del diafragma pelviano, es multifactorial y
pueden ser congénitos y adquiridos, estos factores serán descritos y
divididos en factores pre disponentes, y factores desencadenantes.
Causas Etiológicas:
a)
Factores Predisponentes:
Congénitos:
Las condiciones que afectan las vías nerviosas espinales bajas o las
raíces de los nervios pélvicos (Mielomeningocele, espina bifida,
míelo displasia), producen parálisis del diafragma pelviano y el desarrollo de la
disfunción.
Tres
son los factores que tendrían incidencia en la génesis de la disfunción
pelviana y/o prolapso genital:
a) Factor tisular : habría un
factor hereditario de prolapso e incontinencia de orina, b)
Parámetro anatómico: ángulo de
la columna vertebral, inclinación del estrecho superior de la pelvis y la
morfología pelviana en particular, c) Defectos
del tejido conectivo, cuando el prolapso aparece en mujeres
nulíparas y jóvenes, sin otros factores de riesgo que lo expliquen, hace
posible que la causa sea secundaria a enfermedades que se caracterizan por
defectos en la matriz de colágeno. Se ha descrito que las mujeres con prolapso
genital tienen una mayor proporción de colágeno tipo III (más débil) en
relación a mujeres sin prolapso, y aquellas que desarrollan IOE tendrían un
30% menos de colágeno total (Falconer C., y col. 1994),
así como también se
ha descrito la relación entre prolapso genital e hiperlaxitud articular,
sugiriendo alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal común
(Norton PA., y col. 1995).
Menopausia:
Envejecimiento y atrofia (Hipoestrogenismo-Vascularizacion
Disminuida), producto del cual disminuyen considerablemente las fibras de colágeno,
tejido conectivo,
elástico y muscular. La
alteración hormonal propia de este proceso, tiene implicancia a distintos
niveles dentro de la anatomía y dinámica pelviana.
Medicas:
Diabetes, Colagenopatias
(Anormalidades de la biosintesis del colageno y/o tejido conectivo), Esclerosis, Constipación, Tumores
Pelvianos, Enf. Pulmonar, Cistitis Insterticial , Neuropatía central y/o
Neuuropatia Periférica (Mielomeningocele, Espina bifida), Pudendo etc.
Obesidad
y estática columnar: La descomposición del vector de fuerza dirigido de
arriba a abajo da una resultante
dirigida hacia el periné posterior (hacia la placa elevadora). En casos de
sobrepeso o modificaciones de la estática dorso lumbar, se produce una acentuación
de la sifosis dorsal y un aumento de la lordosis
lumbar que tienen como consecuencia una exageración de la ante versión de la
pelvis con un cambio de la orientación de la resultante que se dirige hacia el
hiato urogenital, dificultando la acción del elevador del ano, el cual se hace
lábil a la presión de los órganos pelvianos.
Factores
laborales ambientales; Existen profesiones o actividades que presentan
habitualmente un estrés elevado y constante del piso pélvico.
Estas situaciones son las que necesitan una posición ortostática
prolongada o aumentos bruscos repetitivos de presión intra abdominal al
realizar fuerzas importantes.
Otros: Drogas con acción colinergica, Grandes esfuerzos,
etc.
b)
Factores Desencadenantes:
Embarazo
y parto: El embarazo y el
parto, influye en el equilibrio pelviano de la estática pelviana, al ser un
factor muy importante de sobrepeso, la cual debe ser contenida y absorbida por
el diafragma pelviano, situación que lleva a
modificaciones del perineo y el mecanismo esfinteriano que normalmente son
reversibles, en situación partos eutocicos, pero ante reiterados embarazos y
partos, partos distócicos (fetos macrosomicos, desgarros, infecciones, etc.),
existe la probabilidad de daño anatómico y funcional del diafragma pelviano.
También se ha planteado que la Cesárea, podría disminuir el riesgo de disfunción
del diafragma pelviano, planteamiento rechazado por (Tetzschner
T,
y col. 1997), quienes observaron resultados similares de lesion pudenda en
pacientes con cesarea posterior a trabajo de parto fracasada, asi como tambien
que la episiotomia de rutina, aumenta la ocurrencia de desgarros, y
debilitamiento del hiato urogenital (Helwig Jt., y col. 1993; Klein MC., y col.
1994).
Lesión anatómica del diafragma
pelviano, observándose lesiones o defectos anatómicos, laterales o
paravaginales, defectos transversos proximales, defectos centrales, y defectos
transversos dístales.
Cirugías Pelvianas (Sección y/o atrapamiento de nervios,
Desestructuracion anatómica,
alteración del eje vaginal y uterino).
Cirugías Neurológicas (Central y/o Periférica).
Traumatismos (Cráneo, Columna, Pelvis, etc.).
En
la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano
(uretral – anal), juegan un rol importante, el embarazo por la acción
compresiva del útero, sobre el diafragma pelviano (Cuerpo Perineal), y el nervio pudendo a
nivel del canal de Alcock, injuria que se agrava durante el trabajo de
parto y el parto, por el estiramiento y/o distensión anatómica, a la que
es expuesto el nervio y la zona más débil del diafragma pelviano o hiato
urogenital, produciendo dos tipos de lesiones, una lesión anatómica o
daño directo, cuya gravedad esta en relación con la distocia y/o
maniobra instrumental del parto y/o grado de lesión perineal producida,
y la segunda es la alteración de la función o daño indirecto, producto
de la compresión y distensión del nervio pudendo, lesión que esta en
relación directa al tiempo de la injuria del nervio, por tanto la
gravedad de la disfunción perineal, esta en relación directa, del tiempo
del trabajo de parto, y/o grado de lesión anatómica, que el mismo
produce, disfunción que se agrava con, los sucesivos embarazos, ya que
también se observa disfunción en los partos por cesárea. Este mecanismo
descrito, es uno de los más importantes pero no el único, dentro de la
fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano figura 23 y 24.
Fig.23
Fig. 24
Lo
hasta aquí expuesto, mas el incremento de la presión abdominal
(congénita y/o crónica), favorecida por la fuerza de la gravedad y la
lesión de los elementos de sostén dinámicos (tejidos musculares), y
estáticos (fascias, aponeurosis, ligamentos); así como también la
alteración del sistema nervioso periférico y/o central, son los factores
que intervienen en la disfunción de la actividad dinámica del diafragma
pelviano y/o mecanismo esfinteriano (uretra – ano), por alteración de la
capacidad contráctil del diafragma y/o tracción hacia el retro pubis
del cuerpo perineal lesionado, el cual no mide mas de
Í 2 x
2 cm.(Multípara), o puede estar desgarrado, acortado u borrado,
y en ocasiones no existe, dando lugar a la hernia perineal,
perdiéndose de esta forma, la estructura que cumplía la función de
pivote central en la función del diafragma pelviano, perdiéndose también
el soporte natural, que ofrece el cuerpo perineal sano brinda (3x3cm.), al tercio
distal de vagina y los dos tercios dístales de uretra (8),
figura 25, 26, 27, 28.
Fig., 25
P Sano Fig.,
26
Fig.27
Desgarro Fig.,
28 Hernia
La
lesión del cuerpo perineal asociada al defecto lateral, expone en
principio a una hipermovilidad de la pared anterior de vagina, y/o
uretra, alterándose el mecanismo esfinteriano extrínseco de cierre
uretral, por perdida de su posición retropubica normal de protección,
quedando
expuesta la uretra a la presión de transmisión excesiva, generada por el
estres (esfuerzo,
tos, risa, correr, etc.),
en la cavidad intraabdominal, determinando la aparición de la
incontinencia de orina de
estres (IOE.), debido a
la imposibilidad de restitución de la uretra a su posición retropubica
al final de la micción; así también la lesión anatómica del cuerpo
perineal, y los elementos de sostén, permiten cambios en la estática
pelviana, y/o topografía y/o orientación de los órganos abdominopelvianos (vagina, vejiga, útero,
recto, etc.), producto de la alteración de la movilidad de los órganos
pélvicos, que permite la retroflexión del útero, la cual a su vez
modifica la orientación de la fuerza resultante de las presiones intra
abdominales, hacia el hiato urogenital, que es la zona más débil del
diafragma pelviano, produciendo el aumento de su diámetro y/o apertura,
facilitando el descenso de los órganos intra pélvicos, por pulsión
(figuras 29 - 32). Por lo hasta ahora descrito recomendamos la
evaluación bi manual del cuerpo perineal, ya que cumple un rol muy
importante, en el mecanismo de la continencia y/o competencia del
diafragma pelviano y su reconstrucción anatómica, es de capital
importancia en la plástica del defecto anatómico, del diafragma
pelviano, ya que en la recidiva del tratamiento quirúrgico, es el factor
o causa preexistente no tratado, mas frecuentemente observado.
Fig.29 Estatica Pelviana Normal
Fig. 30
Fig.31 
Fig.32
En el desarrollo del
presente trabajo desarrollaremos
en forma muy
resumida, las patologías mas frecuentes
del gran capitulo de la Medicina del Diafragma Pelviano o Disfunción del Diafragma
Pelviano:
1.-
Prolapso Genital.
2.- Disfunción Vesico Uretral.
a) Vejiga Hiperactiva.
(Incontinencia de orina de urgencia (IOU.), Hiperreflexia, Urgencia,
Frecuencia, Nocturia, Enuresis).
b) Vejiga Hipoactiva.
(Retención Orina, Incontinencia de orina por rebosamiento (IOR.).
c) Incontinencia Orina de
Estrés.
d) Incontinencia de Orina Mixta.
e) Incontinencia Orina
Funcional.
f) Incontinencia Orina
Extra Uretral. (Fistulas).
3.- Disfunción Colórectoanal.
a) Incontinencia Anal.
4.- Síndrome de Dolor Pelviano.
a) Síndrome del Elevador del
Ano. (Vaginismo, Coccigodinia, Neuropatía Pudenda).
b) Hipertrofia del Esfínter Anal
Interno.
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