B) Examen Físico..  

La evaluación físico clínica de la función del diafragma pelviano en la mujer, deberá ser completa, y realizarse en reposo y esfuerzo, con la paciente en decúbito y de pie, utilizando valvas a objeto de identificar la lesión anatómica, y/o grado de descenso, del órgano intra pélvico que protruye por el hiato urogenital, como así también la identificación de ulceras de decúbito, lesión cervical o vaginal, que aparece cuando el órgano que protruye, transpone el hiato urogenital, y se expone a la deshidratación y erosión producto del roce con la ropa, se manifiesta con dolor y sangrado vaginal, sangrado que deberá evaluarse y diagnosticarse adecuadamente, ya que puede provenir de endometrio o cuello uterino, y estar relacionado a un proceso neoplásico. 

 Para la clasificación de la lesión del diafragma pelviano, en la actualidad se utilizan diferentes métodos:

1) Clasificación de la lesión anatómica del diafragma pelviano..

  Para facilitar su evaluación, es preciso conocer previamente los compartimentos sujetos a clasificación en las distintas variedades de prolapso: 

a)      Alteración del compartimiento anterior o defecto anterior, en la que se observa el descenso de la pared anterior de vagina, uretra y vejiga, hacia vulva por falla en  los elementos de sostén, asociado o no a hipermovilidad. Richarson y col., describen como causa, a un defecto central y un defecto para vaginal, por desgarro a nivel de la inserción de la fascia pélvica en el arco tendinoso (nivel II y III De Lancey), este defecto vaginal anterior cursa con síntomas urinarios (urgencia, IOU., IOE, dificultad micción, retención orina, infección urinaria, etc., etc.).

b)      Alteración del compartimiento central o defecto central, en la que se observa el descenso de la vagina y útero, hacia vulva por falla en los elementos de sostén (retinaculo uteri - nivel I De Lancey), los puntos de referencia son los fondos de saco y cuello uterino, o la cicatriz de la cúpula vaginal, en el defecto vaginal central, es muy importante también medir el largo del cuello uterino, ya que en ausencia de descenso del cuerpo uterino, nos da una idea, de la ubicación de los fondos de saco peritoneal y los pediculos de la arteria uterina, además de permitir el uso de técnicas quirúrgicas conservadoras (Op. De Manchester), el defecto central cursa con síntomas de alteración sexual (Dispareunia, I., orina, etc., etc.).

c)      Alteración del compartimiento posterior o defecto posterior, en la que se observa el descenso de vagina, recto, y el fondo de saco de Douglas (3-4 cm., debajo de la unión cervico vaginal) (nivel II y III De Lancey), acompañado o no de elementos intra abdominales (intestino, epiplón, etc.), si el contenido es intestinal, se percibe el clásico gorgoteo a la compresión. El Douglascele puede ser congénito, cuando estamos ante la presencia y persistencia de un saco del Douglas hasta el perineo, este usualmente se encuentra asociado o acompaña a prolapsos mayores a 3 grado, o que sobrepasan el himen, también conocidos como douglascele por tracción, el douglascele adquirido, es el que se forma, por aumento de la presión intra abdominal, por tumores abdomino pelvianos, y cirugías que desplazan la vagina y el útero hacia el retropubis , abriendo el fondo de saco de Douglas, produciendo la alteración topográfica de los órganos intra pélvicos, dando lugar al Douglascele por pulsión, o mecanismo de pistón. Los síntomas del defecto posterior, son la incontinencia de materia fecal (gases, liquido, sólido), dispareunia, apareunia, pesadez rectal, y los signos de prolapso rectal, constipación, etc,etc. 

  Con este conocimiento básico analizaremos los diferentes métodos o propuestas de clasificación de la lesión  anatómica del diafragma pelviano u descenso de órganos pelvianos existentes en la bibliografía Cuadros 1: 

a)      Clasificación Clásica ^(1-3), divide la lesión anatómica en tres grados, 1 grado el punto de referencia de la lesión anatómica, llega al tercio medio de la vagina, 2 grado llega al introito, y el 3 grado sobre pasa el introito. 

b)      Clasificación clínica del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras (W.F.Baden y T. Walker 1992), divide la lesión anatómica en cinco grados, 0 grado sin descenso, 1 grado, descenso del punto de referencia de la lesión anatómica, entre la posición normal y la espina isquiática, 2 grado, el punto de referencia esta entre la espina isquiática y el himen, 3 grado, el descenso llega hasta el himen, y 4 grado el descenso va mas allá del himen. 

c)      Clasificación clínica propuesta por la Sociedad Internacional de la Continencia ICS., (Bump, R. C. y col. 1996), divide la lesión anatómica en cinco grados, 0 grado sin descenso los puntos A y B a – 3cm., 1 grado descenso de punto A y B, llega hasta – 1 cm., del himen, 2 grado descenso de punto A y B de –1 hasta + 1 cm., del himen, 3 grado descenso > 1 cm., del himen, pero no mas allá de (largo vagina – 2 cm.)., 4 grado completa eversión del largo vaginal, mínimo = (largo vagina – 2 cm.). Fig. 35. 

Cuadro 1.

Fig. 35 

 En la figura 35, se muestra las nueve medidas de la clasificación  de la ICS., en la que los puntos A están ubicados 3 cm., arriba del borde himeneal, anteriormente se denomina (A ant.), y el posterior (A post.). El punto anterior esta localizado aproximadamente en la unión uretrovesical. Por definición la ubicación mas alta del punto A ant., o A post., es 3 cm., por arriba del himen, y el mas bajo 3 cm., por debajo del himen. Los puntos B no son fijos y están marcando los soportes medios de la vagina y/o lugar de mayor descenso anterior o posterior (B ant., B post.). El punto C corresponde al punto mas distal del cuello uterino o de la cicatriz de la cúpula vaginal, si hay histerectomía. El punto D marca el fondo de saco posterior, que es aquel punto en el cual la pared vaginal posterior cambia de dirección. Se considera también el largo vaginal, la medida entre la horquilla y el ano (cuerpo perineal), y la medida entre la pared anterior de la uretra y la pared posterior de la vagina (hiato urogenital). 

 Clasificación de la lesión anatómica del diafragma pelviano, según variedad afectada..  

Cuadro 2.

Fig. 36 RectocelePosterior.

  Comentario.- De las clasificaciones descritas en la actualidad, y mostradas, observamos que la mas completa desde el punto de vista objetivo, es la propuesta por la Sociedad Internacional de la Continencia, el problema es el tiempo que lleva su realización, importante en estos tiempos en que la demanda en la consulta externa a aumentado en forma geométrica, hecho que dificulta su implementación, en la practica clínica cotidiana (lo utilizan aproximadamente el 30% de los profesionales), razón por la que su utilización queda limitada a trabajos de investigación, en la actualidad la mas utilizada es la propuesta del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras, la clasificación de Badén, W. F., y Walker, T., (1992), no obstante hasta el momento no existe un consenso generalizado que acepte una de ellas especialmente. Esto dificulta no solo la comunicación científica, sino también la comparación de los resultados terapéuticos.

 En función a lo observado me permito, en sugerir una propuesta de clasificación, con variables u parámetros objetivos visibles y medibles, ya descritas líneas arriba por sus diferentes autores, a objeto de facilitar y uniformizar los criterios de la clasificación de la lesión anatómica del diafragma pelviano, y que facilite la elección de una propuesta y/o estrategia quirúrgica, y la comparación de los resultados quirúrgicos, y por ende la comunicación científica:

            d) Clasificación Propuesta, en la misma utilizaremos como ya dijimos, parámetros objetivos visibles y medibles, sugiero no tomar en cuenta el cuello como reparo anatómico, por que la misma no tiene un tamaño uniforme en todas las pacientes, ya que varia de 0 a 10 cm., en la paciente con elongación de cuello, la misma deberá remplazarse con los fondos de saco, y si la paciente esta histerectomizada se remplazara por la cicatriz de cúpula, parámetros que brindan información mas exacta, del defecto anatómico central, o integridad de la inserción facial de Lancey nivel I, o retinaculo uteri (> a - 4 cm., sobre el himen o introito), y para el defecto de pared vaginal lateral, anterior, y posterior el punto A, que corresponde al borde interno y/o posterior del músculo elevador del ano, ubicado a - 3 cm., sobre el himen o introito, que evalúa la integridad del nivel II y III. La evaluación anatómica deberá realizarse con la paciente en posición ginecológica, o posición que facilite el descenso mayor del prolapso, utilizando valvas, y maniobras de esfuerzo (Valsalva, tos),  para mejorar la visualización de la pared anterior, pared posterior, y estructura central de la cavidad vaginal (fondos de saco, o cúpula vaginal), y así poder realizar una adecuada medición de la lesión anatómica a clasificar.

            La clasificación propuesta, divide la lesión anatómica en cinco grados, y para su realización utilizaremos un baja lenguas centimetrado, figura 37:

Fig. 37

            0 grado sin lesión anatómica y/o descenso.

            1er grado de descenso, la lesión anatómica o punto de referencia del prolapso (punto A pared vaginal), se encuentra sobre el himen ( > a - 1 cm.), y para el defecto central los fondos de saco o cúpula se encuentra sobre o mayor a - 3 cm. La paciente no ve el prolapso.

           2do grado de descenso, la lesión anatómica o punto de referencia del prolapso (punto A pared vaginal), se encuentra entre - 1 cm., y + 1 cm., en relación al himen.  La paciente refiere sensación de peso, lo toca y ve al esfuerzo.

           3er grado de descenso, la lesión anatómica o punto de referencia del prolapso (punto A pared vaginal, fondos de saco o cúpula), se encuentra, debajo del introito o el himen, pero no mas allá del largo vaginal menos 2cm., (fondos de saco a  - 2 cm.). La paciente toca y observa  su prolapso.

            4to grado de descenso, la lesión anatómica es completa, existe una completa eversión de los fondos de saco o cúpula vaginal,  La paciente no solo observa su prolapso, sino refiere molestias asociadas al mismo (dificultad micción y/o defecación, sangrado, dolor, etc.). Fig. 38 a y b, 39.            

Fig. 38a) b)  

Fig. 39 Pg. 4 Grado

2.- Evaluación del Cuerpo Perineal.

 Es importante también considerar en la clasificación anatómica la evaluación del cuerpo perineal y el esfínter anal, estructuras anatómicas que deberán evaluarse mediante tacto bimanual (vaginal – rectal), a objeto de identificarlo, y cuantificar su función y el grado de lesión anatómica, no olvidar que en la mujer nulípara el perine es una estructura de 3 x 3 cm., la cual podría sufrir acortamiento o varamiento, producto de la lesión anatómica o desgarro perineal (1er grado, lesión involucra horquilla, 2do grado lesión llega al punto medio entre la horquilla y el ano, y 3er grado la lesión involucra esfínter anal), y por ultimo descartar la presencia o no de hernia perineal, y en el caso del esfínter anal (externo-interno), evaluar todo el canal anal, y recto (el rectócele posterior existe), así como también detalles no menos importantes, como el largo vaginal, largo del cuello uterino, la cicatriz de la cúpula vaginal, ya que estos detalles o reparos anatómicos, mas los descritos líneas arriba, forman parte importante en la toma de decisión, de la estrategia quirúrgica, a objeto de evitar la recidiva, la cual es generalmente debida a una causa pre existente, no diagnosticada y por ende no tratada.

3.- Examen neurológico básico, en la que se evaluara el reflejo supraprotuberancial (interrupción voluntaria de la micción), reflejo sacroprotuberancial (contracción vesical al final de la micción), vía sensitiva (tacto y punción), vía motora (flexión y extensión de rodilla y pie) y reactividad entre la vía sensitiva y motora (Reflejo Rotuliano, Aquileo, Bulbo cavernoso, Anal.), figura 40. La exploracion de los dermatomas toracolumbares aporta informacion en lesiones situadas en centros simpaticos (T11 - L2), pero son las metameras sacras las que se exploraran de un modo sistematico, S1 abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y planta del pie, su aferencia discurre por el nervio tibial (R. Plantar - R. Aquileo), S2 esta representada basicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los gluteos, S3 se entremezcla con S2 a nivel del muslo, alcanzando tambien los gluteos en una zona mas interna, sus aferencias y eferencias discurren a travez del nervio pudendo (R. Anal), en la mujer S2 es muy selectiva corresponde a los labios menores y el clitoris, los dermatomas S3 - S4 y S5 se encuentran representados por circulos concentricos alrededor de los margenes del ano. La contracion anal detectable con el dedo al toser, nos indica indemnidad medular D6 - D12 (R. Tos).

Fig. 40

 4.- Test Uroginecologicos: a) pruebas de incontinencia de orina con vejiga llena, y con prolapso genital reducido si lo hubiere, en decúbito dorsal y de pie, a objeto de diagnosticar aquellas incompetencias esfinterianas ocultas o incontinencia signo (uretral - anal),  b) Test de Boney en la que se restituye la unión uretrovesical a su situación anatómica normal con los dedos índice y medio, las cuales fueron remplazadas por las ramas de una pinza por Marshall, porque la compresión del dedo en uretra daba falsos positivos, es importante saber también que la información negativa del test es indicador, de exámenes mas complejos, para investigar la incontinencia de orina, ya que obedece a factor intrínseco uretral, c) Test de Ulmsten, en el cual se apoya la primer falange del dedo índice bajo uretra y se realizan pruebas de incontinencia, d) Pad Test, realizado en una hora o el de 24 horas, para cuantificar la severidad del síntoma incontinencia,  e) Test del Agua Helada, positivo siempre es patologico, siendo negativo en pacientes normales donde solo da lugar a una sensacion de frialdad suprapubica, se lo utiliza tambien para diagnostico diferencial entre hiperreflexia e inestabilidad vesical, siendo negativo en este ultimo, f) Q-tip, se realiza introduciendo un hisopo, hasta la unión uretro vesical y se solicita a la paciente que realice maniobras de esfuerzo, y retención, se evalúa el desplazamiento hacia arriba del hisopo, si el desplazamiento es ≥ 30º, nos indica hipermovilidad de pared anterior de vagina, importante ya que en aproximadamente el 40% de estas pacientes, esta asociada con incontinencia de orina de Estres, es también importante evaluar el desplazamiento hacia abajo del Q-tip, ya que evalúa función y/o capacidad contráctil u acción opositora, del diafragma pelviano, ante el aumento de la presión intra abdominal durante el estrés. 

5) Clasificación de la función del diafragma pelviano.. 

  Para la evaluación clínica de la función del diafragma pelviano, se ha utilizado, la exploración digital vaginal de la musculatura pelviana, propuesta por Worth y col. 1986 (escore de 9 puntos) ⁽²²⁾ y otros ^{(23, 24)}, así como también fueron descriptos dispositivos intra vaginales, Kegel (1948), diseña un perineometro ⁽²⁵⁾,

  No obstante estas propuestas de tratamiento y control estos no fueron precedidas por una evaluación diagnostica precisa, ni una clasificación adecuada, del grado de alteración funcional y/o incompetencia del diafragma pelviano, a pesar de estar presente en el 50 %, de las pacientes con lesión anatómica, y constituir uno de los mecanismos más importantes en la fisiopatología de las disfunciones del diafragma pelviano en la mujer.

  Es por ello que en un trabajo, presentado en las XII Jornadas de Obstetricia y Ginecología de Bs. As. (1993) presentado por el Prof. Oscar Contreras O., Coya Núñez, F., y col., propone: - La clasificación funcional ⁽²⁶⁾ , basada en la exploración de capacidad contráctil del diafragma pelviana, reconocida por la exploración digital, y - El test del dispositivo intra vaginal (DIV.) ⁽²⁷⁾, para la evaluación de la competencia y/o continencia del diafragma pelviano. 

a) Clasificación Funcional del diafragma pelviano. 

  Para la evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la clasificación funcional (cuadro 3), clasificación homologable a criterios clínicos de disfunción de otros músculos estriados ^{(28, 29)}, para su realización se utiliza la exploración digital vaginal, con la paciente en decúbito dorsal, apoyando los dedos índice y medio, en el cuerpo perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo los haces de músculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la capacidad contráctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice maniobras de contracción y relajación , teniendo el cuidado especial de no involucrar a los músculos abdominales ni glúteos.

  Esta evaluación funcional si bien es subjetiva, en sus resultados mostró una correlación (Spearman – Pearson), de – 0,59 con la clasificación anatómica, y de – 0,75 con el test del DIV. Así como también observamos, al realizar un punto de corte en 2, que en las pacientes sin prolapso genital, el 10,7% (7/65), presentaba hipo actividad muscular clasificada de 0 – 2, versus el 62,5% (75/120), de las pacientes con prolapso genital (p = < 0,005).

  Los resultados obtenidos en esta evaluación sencilla y rápida, si bien son subjetivos, permite clasificar el grado de disfunción muscular, que acompaña a la lesión anatómica, y también permite la enseñanza correcta de los ejercicios de rehabilitación del diafragma pelviano. 

(Cuadro 3).

b) Test del Dispositivo Intravaginal (DIV.).  

  La clasificación funcional, nos posibilitó reconocer fallas en la actividad dinámica de la musculatura pelviana asociada o no a lesiones anatómicas, con un valor  predictivo positivo del  86,58 %, y  negativo de  75,72  %.

  Con el objeto de incorporar a la clasificación clínica (subjetiva) un método objetivo simple y sencillo, es que proponemos utilizar dispositivos intra vaginales de distinto peso e iguales medidas para evaluar la función muscular y el grado de disfunción y/o continencia del diafragma pelviano en la mujer. 

  El test del D.I.V. (cuadro 4), consiste en la colocación de elementos ovoides en vagina, de medidas iguales y pesos diferentes (25,35,45,55 y 65 gr.), numerados de 1 al 5 respectivamente.  Con la paciente en decúbito dorsal, se introduce el dispositivo intra vaginal hasta el fondo de saco posterior y se la invita a ponerse de pie con los muslos separados  y realizar maniobras de esfuerzo (tos, pujo), observando por un minuto si el dispositivo es eliminado.   El escore del test corresponde al numero del dispositivo intra vaginal que la paciente es capaz de retener. 

  Al realizar un punto de corte en el test del D.I.V  Nº 2, observamos que el 13,8 % (9/65), de las pacientes del grupo control (sin prolapso genital) y 72,5 % (87/120), de las con prolapso genital, presentaban hipo actividad muscular perineal  clasificada de 0 – 2, (p = < 0,05).

  Existe también la posibilidad de interpretación dudosa de los resultados del test, en pacientes Posmenopáusicas (nuliparas), debido al envejecimiento tisular, alteraciones del colágeno, y a lesiones anatómicas o defecto del compartimiento anterior ( Prolapso Ê 2 grado). 

  El test del D.I.V. y  la Clasificación  Funcional, mostraron una correlación aceptable (- 0,75)  que  permite la comparación de sus resultados, no así  la Clasificación  Anatómica  (-0,59) probablemente debido a que esta ultima solo cuantifica grado de lesión. 

  Consideramos importante y necesaria la incorporación de variables estándares, como la clasificación funcional (cualitativa) y el test del D.I.V. (cuantitativa), para la evaluación de la función  y el grado de competencia y/o continencia del diafragma pelviano en la mujer, que permita llegar a un diagnostico mas completo y  por ende mejores alternativas terapéuticas.

(Cuadro 4).

C) Exámenes Complementarios..

1.- Laboratorio: En la que solicitamos un Hemograma Completo, Hepatograma, Creatinina, Uremia, Glucemia y un sobre todo un Bacteriológico de Orina, cuyo resultado negativo nos autoriza a realizar otros estudios invasivos.

2.- Urodinamia: Es toda prueba y/o estudio que aporte información objetiva sobre la disfunción del tracto urinario inferior, constituye un complemento y no un sustituto de la historia clínica, la urodinamia  varia de acuerdo a su complejidad. Para su realización se requiere de un equipo y un entrenamiento. Aumenta la precisión diagnostica y a menudo explica el motivo del fracaso de los tratamientos previos, consta de un registro simultaneo de presión en uretra, vejiga y presión abdominal, estudio que lo requiere el 10 % de los pacientes con disfunción del TUI.. Comienza cuando llega la orina a la vejiga, es importante saber que a lo largo de nuestra vida el 90 % retenemos y el 10 % orinamos:

Objetivos.

·       Confirmar el tipo de Incontinencia de Orina.

·       Determinar tipo de Vaciado Vesical.

·       Identificar factores de riesgos previos a la Cirugía.

a)      Flujometria Espontánea y cortar el chorro es el único estudio urodinamico no agresivo y que puede aportar valiosos datos al observador entrenado, se considera patológico u obstrucción cuando su valor es Í 10 ml/seg.

b)      Cistomanometria: Estudio urodinamico en la que se observa y analiza la relación volumen presión intravesical durante el llenado vesical, buscando la presencia o no de contracciones no inhibidas del detrusor (CNI.), que es un incremento de la presión intravesical, Ê 15 cm.H2O., sobre la presión basal, el incremento puede ser lento o brusco, además se realizaran pruebas de provocación (tos, taconeo, frió), para la búsqueda de CNI. también se realiza la prueba de presión de perdida, se considera patológica valores  Í 60 cm.H2O, así como también se evalúa la complacencia vesical (CCMx./ Presión final). Figura 41 a y b.

c)      La Flujometria, es el resultado de la división del volumen orinado sobre el tiempo de micción, se considera normal valores ≥ 10 ml/seg., considerando patológico u obstrucción valores menores < 10 ml./seg., se recomienda realizar en forma previa una flujometria espontánea, que nos dará resultados mas confiables, por ultimo se evaluara la orina residual la cual se considera patológica si supera el 10 %, de la capacidad cistometrica máxima.

Durante su realización se deberán analizar las siguientes  variables:

-         O. Residual.     (Í10%            CCMx)                      - Sensibilidad llenado.

-         Presión Inicial                                                 - Primer deseo Micción.

-         Pruebas Provocación                                      - CNI.

-         Presión Final.                                                  - CCMx.

-         Presión de Perdida Uretral.                             - PIO.

-         Complacencia.                                                - C. C. Efectiva.

-         Flujometria.           (Ê15ml/seg).

Fig. 41 a)   b)

Es importante saber la baja especificidad del síntoma ya que no siempre informa sobre la etiología y/o alteración urodinamica, ya que iguales síntomas pueden corresponder a diferentes causas etiológicas y/o alteración urodinamica. (Figura 42)⁽¹⁷⁾ Ej.: Paciente con frecuencia, urgencia, IOU., nocturia, uro dinámicamente puede corresponder a:  

Fig. 39 

o       Problema motor (a): Paciente con CNI, perdida de complacencia y EMG., con  actividad muscular para evitar IO.

o       Problema sensitivo (b): Paciente con actividad contráctil normal, pero a los 100 cc., manifiesta urgencia, sin alteración motora y  < capacidad vesical.

o       Problema estructural – miogenico (c) : Paciente con CCMx 100cc., urgencia antes de la hora y valores de presión alta y perdida de la complacencia. 

d)      Micciometria: La cual nos indica el patrón de vaciado, que puede ser normal o continuo y patológica (intermitente, prolongada).  Clasificándose como: a) Norma, b) Vejiga sin actividad o hipoactiva, c) Disinergia, y d) Vaciado con valsalva. Un detrusor tiene buena actividad contráctil durante la micción cuando muestra una adecuada presión inicial y esta se mantiene en forma suficiente hasta completar el vaciado vesical. El paciente puede suprimir esta contracción por contracción voluntaria del diafragma pelviano. 

e)      Perfil Uretral: Uretromanometria o perfilometria uretral, es el método que permite registro de la presión endouretral en cada punto de su recorrido desde el cuello hasta la uretra anterior, se realiza utilizando catéter con transductores de presión, uno en el extremo distal y el otro a 7 cm., el primero registra la presión intravesical y el segundo las presionen endouretrales de cierre, en reposo y al stress. 

f)       Parámetros de la perfilometria: Se realiza traccionando el catéter a través de uretra en reposo, la diferencia de presión dibuja una curva, la que se denomina perfil uretral, en la que se observa el punto de mayor presión.

- Máxima presión uretral, es la máxima presión registrada.

- Máxima presión de cierre, es la diferencia entre la presión intravesical y máxima presión uretral.

- Longitud funcional de la uretra, es la máxima presión de la uretra que muestra la máxima presión de cierre.

- Leak Point Pressure, o punto de presión de perdida, en la que se observa escape de orina por la uretra al stress, se considera positivo si ocurre a presión intravesical Í 60 cmH2O., (Incompetencia uretral intrínseca).

Clasificación:

- Uretra Normal.

- Uretra con baja presión de cierre.

- Uretra Inestable con o sin perdida.

- Disinergia.

3.- Manometria Ano Rectal: Registro de presiones endoluminales anorrectales, que evalúan el estado funcional, de los esfínteres anales (interno – externo), y músculo pubococcigeo, para determinar el grado de lesión y capacidad contráctil que tienen estos esfínteres, además de ( Prolapso rectal interno y externo (rectocele), descenso piso pelviano, debilidad y contracción paradojal del haz pubo rectal, etc.

4.- Diagnostico por Imágenes: Evaluación dinámica, de la función del diafragma pelviano, y esfinteriano. 

a)      Ultrasonografia: Para evaluar función (contractilidad - hipermovilidad) y estructura muscular (grosor, desgarro), tipos de ultrasonografia: Perineal, Transrectal, Transuretral, Endoluminal con transductor de 360 º, (Afinamiento, desgarro, fibrosis, fístulas), figura 43.

b)      Urograma Excretor: La radiografía simple y el urograma excretor con placa post-miccional, junto con la Uretrografia retrograda miccional, son útiles para el diagnostico de uroestasias, cálculos, y malformaciones congénitas, y los mismos preceden a estudios instrumentales.

c)      Cistografia: En la actualidad si bien es cierto que la radiología vesical es objetada, su empleo con placas de perfil con y sin esfuerzo, continua vigente en los casos de recidiva posterior a cirugía.

d)   Defeco grafía – Videocistoproctografia: Método dinámico que evalúa, la movilidad del diafragma pelviano, el comportamiento de la ampolla rectal, conducto anal, esfínter interno del ano, y la elevación de la unión ano rectal (prolapso rectal externo (rectocele), y prolapso rectal interno o posterior, enterocele, eversión vaginal, invaginación o intususcepción intestinal); como así también el comportamiento de la unión uretrovesical, durante el llenado y maniobras de stress (Retención – Evacuación).

e)   Resonancia Magnética Nuclear, método dinámico al igual que el anterior contribuye a la descripción funcional y dinámica del diafragma pelviano.

f)        Tomografía Axial Computada.

g)   Tomografía Computada Multislice, de 64 o mas filas de detectores, que permiten ver el aparato ginecológico en forma integral (cuello uterino, útero, trompas). A su vez proporciona información extraginecologica, permitiendo visualizar las regiones anexiales, y otros sectores de la pelvis, el procedimiento completo dura 10 a 15 minutos.

Fig. 43 

5.- Uretrocistoscopia: Procedimiento que tiene dos objetivos básicos: 

a)      Diagnostica: Uretra, en la que se buscara procesos inflamatorios, divertículo, atrofia, etc., en la unión uretrovesical (hipermovilidad, e incompetencia ante el esfuerzo), en la vejiga las características de la pared, trigonitis, traveculas, sufusiones hemorrágicas, pólipos, divertículo, tumores cálculos, fístulas, etc., y en el uréter, observar su normal inserción, y el tipo de eyaculado urinario.

b)      Rutina: En la incontinencia recidivada, neoplasias, en la que se evalúa, la distencibilidad, traveculas, rigidez y/o infiltración mediante la ayuda de la palpación vaginal (palposcopia). 

6.- Evaluación computada del diafragma pelviano..  

Esta evaluación nos permite reconocer, graficar y cuantificar el grado de disfunción del diafragma pelviano, utilizando para tal fin una computadora, un software diseñado especialmente para la recolección de información o datos, mediante electrodos colocados en dispositivos vaginales y anales, que registran la actividad electromiografica muscular.  

7.- Evaluación Histológica y/o Histoquímica del Diafragma Pelviano.. 

En 1989 Gilpin y col. ⁽⁴³⁾, reportaron un análisis histológico e histoquímica sobre biopsias realizadas en músculo pubococcígeo de mujeres sintomáticas y pacientes con prolapso genital asociado o no a incontinencia de orina de esfuerzo (IOE..), estudios que reportaron diferencias significativas, entre ambos grupos. Las diferencias están relacionadas con el tamaño de las fibras tipo II y en la proporción del tipo I.  Estos hallazgos fueron sugestivos de denervación parcial, acompañada de reinervación. De todas formas, confirman una marcada alteración del músculo pubococcígeo en las pacientes con prolapso genital e IOE.  Por otra parte, otros informes ⁽⁴⁴⁾ sobre tejido conectivo pelviano, particularmente del colágeno, efectuado en mujeres nulíparas normales y con IOE., muestran una reducción en la cantidad del colágeno y en la proporción de los tipos de colágeno en las mujeres con IOE., en relación con las normales. Consecuentemente ellos atribuyeron estos cambios a una denervación parcial del piso pelviano en pacientes IOE., con o sin prolapso genital. 

8.- Evaluación Neurofisiológica del Diafragma Pelviano^{(45, 46)}..   

  La incorporación de estudios neurofisiológicos en la evaluación del diafragma pelviano, nos ha permitido reconocer, lesiones a nivel del sistema nervioso central y periférico. Estos conocimientos nuevos sobre daño nervioso, nos conducen a un enfoque actual sobre el mecanismo fisiopatologico de la disfunción del diafragma pelviano. Estos estudios requieren de un equipo medico especializado (neurofisiólogo – ginecólogo) para su realización e interpretación.

  No olvidar que para poder objetivar clínicamente la lesión nerviosa, deberá existir el compromiso de mas del 50 % de las fibras nerviosas. 

a) Sistema de Registro..

  La actividad eléctrica de la unidad motora puede ser registrada mediante distintos tipos de electrodos: 1) Electrodo de inserción (aguja) y 2) Electrodos de superficie.  El registro es extracelular  ⁽⁴⁷⁾, por lo que el electrodo recoge el potencial en las inmediaciones o vecindades de las fibras musculares. Además el equipo posee un amplificador auditivo que ayuda al electromiografista a reconocer la presencia de distintos potenciales de actividad espontánea, como así sobre la correcta ubicación del electrodo.           

1)- Electrodos de Inserción..

  Los electrodos mas comunes utilizados para registrar la actividad muscular son los electrodos de aguja concéntricos. Consisten en una aguja hipodérmica en cuyo interior se encuentra un alambre de platino debidamente aislado. Existen también,  electrodos bipolares, que son similares a los anteriores aunque existen dos alambres de platino en la aguja hipodérmica. También en el mercado existen electrodos monopolares y multielectrodos para la determinación del territorio de unidad motora.

  Las ventajas que ofrecen estos tipos de electrodos de inserción radican fundamentalmente en la posibilidad de detectar a través de su aplicación, los potenciales de denervación, de muy baja amplitud, como así poder determinar con exactitud la actividad de un determinado músculo. Su desventaja radica en que su uso es doloroso y no siempre es tolerado por los pacientes. 

            2) Electrodos de Superficie..

  Los electrodos de superficie en general son utilizados para la evaluación de los estudios de neuroconducción, para la  obtención de reflejos y para variados estudios kinésicos. No se pueden utilizar para la detección de fibras aisladas, ni permiten observar la actividad de músculos profundos, ya que registran la actividad de todos los músculos encontrados en la vecindad. Tampoco registran la actividad denervatoria ni los componentes de alta frecuencia.

  E.S.Kiff y M.Swash ⁽⁴⁸⁾ idearon un electrodo de superficie para registrar la actividad del esfínter externo del ano, basándose en la técnica de electroeyaculación descripta por Brindley ⁽⁴⁹⁾, para el uso en pacientes con impotencia por paraplejia. Consisten en dos electrodos montados en forma horizontal en la base de un dedil de goma colocado en el canal anal. En la punta del dedil yacen dos electrodos ubicados en forma vertical  siendo el mas distal el ánodo de 5mm de diámetro, mientras que a nivel más proximal se coloca el cátodo que es menor de 1 mm de diámetro, la estimulación se realiza a nivel de la espina isquiática.

  Nordling ⁽⁵⁰⁾  ideó un electrodo de anillo montado en un catéter uretral. Consiste en dos electrodos de anillo especiales montados en una sonda Foley Nº 10, a una distancia entre si de 7 mm. Se insufla el balón con 5 ml de suero fisiológico quedando de esta forma el electrodo proximal colocado en el  tercio superior de la uretra. Utilizando este electrodo se puede registrar la actividad uretral. Cuando la vejiga esta vacía se observa actividad de reposo mientras que la actividad aumenta a medida que se le pide a la paciente que contraiga el diafragma pelviano. En forma análoga, la actividad aumenta durante el lleno de la vejiga. Al solicitarle a la paciente que orine vuelve el silencio bioeléctrico. 

b) Electro miografía. Principios Básicos..  

  La Electro miografía (EMG) es un método de diagnóstico que permite el registro de los potenciales de acción de la unidad motora, entendiéndose como tal a la entidad funcional mas pequeña del sistema neuromuscular que puede ser activada en condiciones normales por un esfuerzo voluntario. Dicha unidad comprende la moto neurona, cuyo cuerpo celular se encuentra en la medula, a nivel del asta anterior o cuerno anterior medular. Su axon, que abandonando la médula por la raíz anterior va a integrar los distintos nervios periféricos, ramificándose luego para inervar las fibras musculares pasando previamente por la placa motora, y las fibras musculares que esa moto neurona inerva. Todas estas estructuras que integran la unidad motora conducen el impulso nervioso desde la moto neurona hasta las ramificaciones terminales del axon. A este nivel  se produce la liberación de acetilcolina en la placa neuromucular. Esta se halla formada por la porción presináptica del nervio (membrana presináptica) y la porción postsináptica del músculo (membrana post-sináptica). Un cambio en la permeabilidad iónica da lugar a una serie de fenómenos complejos que producen la contracción muscular.

  La EMG del diafragma pelviano puede ser realizada en el músculo elevador del ano (pubococcígeo – transverso profundo), y el esfínter externo del ano con electrodos de agujas concéntricas.  La EMG., evalúa los potenciales de acción de la unidad motora, cuantificando su amplitud, latencia y cantidad de fases de los potenciales.  El análisis de estas variables electrofisiológicas nos permiten reconocer, alteraciones en el reclutamiento, denervación, reinervacion y fibrilación. 

c) Neurografía..  

  Se denomina Neurografía al estudio de la conducción nerviosa. En neurofisiología del diafragma pelviano esta parte de la exploración se halla limitada a la obtención de las latencias motoras dístales terminales. A partir del trabajo de Kiff y Swash en 1984 ⁽⁴⁸⁾ sobre el enlentecimiento de la conducción pudenda en la incontinencia fecal idiopática (neurogénica), la mayor parte de la bibliografía mundial habla de la obtención de dichas latencias terminales en distintos músculos (pubococcígeo, uretra, esfínter anal). De acuerdo con la técnica de dichos autores, una vez introducido el electrodo ideado por ellos, actualmente conocido como electrodo de St. Mark's (DANTEC 13 L40), en el recto, se palpa la espina isquiática y se envían estímulos de 0.1 mseg de duración a una frecuencia de 1 Hz, moviendo la punta del dispositivo lentamente hasta obtener una buena contracción del esfínter . Este se contrae firmemente alrededor de la base del dedo, observándose en la pantalla del equipo electromiográfico, la máxima deflexión de la respuesta que es denominada potencial evocado  o potencial generado por el estímulo. Se mide en micro voltios de pico a pico la amplitud máxima y la latencia en mseg, es decir el tiempo en que aparece la respuesta posterior al artefacto del estímulo. De acuerdo con dichos autores, la latencia motora distal terminal del nervio pudendo en mujeres normales es de 2 mseg + 0.5 mseg en el lado derecho y de 1.9 mseg +0.3 mseg en el lado izquierdo (n:28) .

  La neurografía o latencia motora terminal evalúa, como llega el estimulo al músculo, velocidad que depende del numero de axones y la integridad de la capa de mielina que poseen las vías nerviosas.  

d) Reflejos..   

  Los reflejos pelvianos evalúan la vía aferente sensitiva, la sinapsis medular y la vía eferente motora, el análisis de estas variables nos permite descartar o afirmar la lesión medular. La actividad de los distintos reflejos pelvianos se pueden obtener fácilmente solicitándole a la paciente que tosa o bien tras la estimulación mecánica o eléctrica de las aferencias nerviosas correspondientes:

1) El reflejo bulbo cavernoso (RBC.) ⁽⁵¹⁾, se puede obtener clínicamente mediante la estimulación del glande o del clítoris. El resultado de esta maniobra es la contracción del músculo bulbo cavernoso y del esfínter externo del ano. Se evalúa la contracción anal dada la dificultad clínica de observar la del músculo bulbo cavernoso.   Bors y Blinn en 1959 ⁽⁵²⁾ modificaron el examen clásico testeando la contracción anal y verificando simultáneamente el tono muscular a través del tacto rectal.

  El RBC es importante en la evaluación de pacientes con disfunciones del árbol urinario bajo. Cuando la médula sacra, la cauda equina o los nervios periféricos correspondientes se encuentran afectados, el reflejo se halla disminuido o ausente. A fin de cuantificarlo objetivamente, se utilizan técnicas electrofisiológicas, las que pueden determinar alteraciones subclínicas.

  Rushworth en 1967 ⁽⁵³⁾ fue el primero en obtener el reflejo tras la estimulación eléctrica, encontrando latencias en el rango de 35 a 40 mseg en sujetos normales.

  Estudios posteriores demostraron que la respuesta refleja se puede obtener registrando sobre otros músculos estimulando el nervio dorsal del clítoris, entre ellos  Bilkey y col., en 1983 ⁽⁵⁴⁾ encuentran latencias en el rango de 30,6 – 40,6 ms., en mujeres, Varma y col., en 1986 ⁽⁵⁵⁾ encuentran latencias en el rango de 27,2 – 46,8 ms., en mujeres y Contreras Ortiz y col., en 1992 ⁽⁵⁶⁾, encuentra latencias en el rango de 24 – 40 ms., en mujeres, así como también describe el reflejo pudendo profundo.

2) Reflejo pudendo profundo (RPP), en 1994 ⁽⁵⁷⁾, el cual es también un reflejo pudendo anal, que difiere del clásico RBC., en cuanto a la localización del estimulo, de las latencias y de su vía aferente, aunque comparten un mismo trayecto común en parte del mismo, las latencias observadas están en el rango de 36,1 – 40,2 ms.  

e) Potenciales Evocados Cerebrales..  

  Los Potenciales Evocados Cerebrales son el registro de los cambios eléctricos que se producen en el Sistema Nervioso Central en respuesta a distintos estímulos.  El conocimiento de que los estímulos determinan variaciones transitorias en los electroencefalogramas datan de los primeros tiempos de la Electroencefalografía. Los primeros potenciales evocados cerebrales se obtuvieron implantando electrodos en el cerebro a cielo abierto, durante intervenciones neuroquirúrgicas. Dado que estos potenciales son de muy baja amplitud, suelen permanecer ocultos en el EEG de fondo.

  Tras la estimulación del nervio pudendo  se pueden obtener fácilmente respuestas corticales, similares a las obtenidas tras la estimulación de cualquier nervio periférico.

  En general, se  identifica una respuesta polifásica bien definida con una amplitud máxima a nivel de la corteza somatosensitiva 2 cm posterior a la línea media (Pz).

  Haldeman y col. en 1982 ⁽⁵⁸⁾ , como así también otros autores ^{(59, 60)} , determinaron la similitud de las respuestas obtenidas por la estimulación pudenda en hombres y mujeres con respecto a las halladas tras la estimulación del nervio tibial posterior.

  Potenciales evocados autonómicos reproducibles fueron determinados por Contreras Ortiz y col. ⁽⁶¹⁾, en el año 1994, tras la estimulación de la unión uretrovesical en mujeres normales permitiendo de ésta forma el análisis de las aferencias sensitivas autonómicas desde la vejiga hasta la corteza cerebral. 

          f) Potenciales Evocados Motores..  

  Es posible obtener potenciales evocados motores utilizando estimuladores corticales no invasivos en pacientes conscientes.  Merton y Merton ⁽⁶²⁾ desarrollaron una técnica para la obtención de dichos potenciales en 1980 con un estimulador eléctrico, que si bien era efectivo, el procedimiento era doloroso y generalmente asociado a diversas complicaciones mediatas e inmediatas.

  Barker y col en 1985 ⁽⁶³⁾ idearon un estimulador magnético permitiendo la estimulación cortical en forma aceptable, registrando en distintos músculos de miembros superiores e inferiores como de músculos troncales, diafragma pelviano, esfínter externo del ano y desde fibras de la cauda equina. A través del análisis de latencias corticales, latencias a raíces, sus diferencias de conducción central motora y tipo de ondas (amplitudes, duraciones y fases) se pueden diferenciar diversos patrones patológicos de los normales.

  El estudio de la conducción motora hacia diafragma pelviano ha demostrado aplicación similar a la de otros campos de la neurofisiología clínica, con la excepción de que las intensidades requeridas para la estimulación son mayores. Esto probablemente reflejaría la localización mas profunda de la corteza motora que representa el diafragma pelviano.

9.- Laparoscopia.

Hoy en día está considerada como un paso fundamental en la evaluación de los pacientes con dolor pélvico crónico, la laparoscopia estándar tiene utilidad diagnóstica y eventualmente terapéutica dependiendo de los hallazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la utilidad de la microlaparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con anestesia local y eventual sedación está demostrando los mismos resultados que la laparoscopia clásica con una reducción de costes en torno a un 80% ^{(23, 24)}.