0 grado sin lesión anatómica y/o descenso.

            1er grado de descenso, la lesión anatómica o punto de referencia del prolapso (punto A pared vaginal), se encuentra a  - 2 cm., sobre el himen, y para el defecto central los fondos de saco o cúpula a - 4 cm. La paciente no ve el prolapso.

           2do grado de descenso, la lesión anatómica o punto de referencia del prolapso (punto A pared vaginal), se encuentra de - 2 cm., hasta el himen, y para el defecto central los fondos de saco o cúpula a - 2 cm..  La paciente refiere sensación de peso, lo toca y ve al esfuerzo.

           3er grado de descenso, la lesión anatómica o punto de referencia del prolapso (punto A pared vaginal, fondos de saco o cúpula), se encuentra, debajo del introito o el himen, pero no mas allá del largo vaginal menos 2cm., (fondos de saco a  - 2 cm.). La paciente toca y observa  su prolapso.

            4to grado de descenso, la lesión anatómica es completa, existe una completa eversión de los fondos de saco o cúpula vaginal,  La paciente no solo observa su prolapso, sino refiere molestias asociadas al mismo (dificultad micción y/o defecación, sangrado, dolor, etc.). Fig. 38 a y b, 39.

Fig. 22a)  b)  

Fig. 23 Pg. 4 Grado

2.- Evaluación del Cuerpo Perineal.

 Es importante también considerar en la clasificación anatómica la evaluación del cuerpo perineal y el esfínter anal, estructuras anatómicas que deberán evaluarse mediante tacto bimanual (vaginal – rectal), a objeto de identificarlo, y cuantificar su función y el grado de lesión anatómica, no olvidar que en la mujer nulípara el perine es una estructura de 3 x 3 cm., la cual podría sufrir acortamiento o borramiento, producto de la lesión anatómica o desgarro perineal (1er grado, lesión involucra horquilla, 2do grado lesión llega al punto medio entre la horquilla y el ano, y 3er grado la lesión involucra esfínter anal), y por ultimo descartar la presencia o no de hernia perineal, y en el caso del esfínter anal (externo-interno), evaluar todo el canal anal y recto (el rectócele posterior existe), así como también detalles no menos importantes, como el largo vaginal, largo del cuello uterino, la cicatriz de la cúpula vaginal, ya que estos detalles o reparos anatómicos, mas los descritos líneas arriba, forman parte importante en la toma de decisión, de la estrategia quirúrgica, a objeto de evitar la recidiva, la cual es generalmente debida a una causa pre existente, no diagnosticada y por ende no tratada.

3) Clasificación de la función del diafragma pelviano.. 

  Para la evaluación clínica de la función del diafragma pelviano, se ha utilizado, la exploración digital vaginal de la musculatura pelviana, propuesta por Worth y col. 1986 (escore de 9 puntos) ⁽²²⁾ y otros ^{(23, 24)}, así como también fueron descriptos dispositivos intra vaginales, Kegel (1948), diseña un perineometro ⁽²⁵⁾,

  No obstante estas propuestas de tratamiento y control estos no fueron precedidas por una evaluación diagnostica precisa, ni una clasificación adecuada, del grado de alteración funcional y/o incompetencia del diafragma pelviano, a pesar de estar presente en el 50 %, de las pacientes con lesión anatómica, y constituir uno de los mecanismos más importantes en la fisiopatología de las disfunciones del diafragma pelviano en la mujer.

  Es por ello que en un trabajo, presentado en las XII Jornadas de Obstetricia y Ginecología de Bs. As. (1993) presentado por el Prof. Oscar Contreras O., Coya Núñez, F., y col., propone: - La clasificación funcional ⁽²⁶⁾ , basada en la exploración de capacidad contráctil del diafragma pelviana, reconocida por la exploración digital, y - El test del dispositivo intra vaginal (DIV.) ⁽²⁷⁾, para la evaluación de la competencia y/o continencia del diafragma pelviano. 

a) Clasificación Funcional del diafragma pelviano. 

  Para la evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la clasificación funcional (cuadro 3), clasificación homologable a criterios clínicos de disfunción de otros músculos estriados ^{(28, 29)}, para su realización se utiliza la exploración digital vaginal, con la paciente en decúbito dorsal, apoyando los dedos índice y medio, en el cuerpo perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo los haces de músculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la capacidad contráctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice maniobras de contracción y relajación , teniendo el cuidado especial de no involucrar a los músculos abdominales ni glúteos.

  Esta evaluación funcional si bien es subjetiva, en sus resultados mostró una correlación (Spearman – Pearson), de – 0,59 con la clasificación anatómica, y de – 0,75 con el test del DIV. Así como también observamos, al realizar un punto de corte en 2, que en las pacientes sin prolapso genital, el 10,7% (7/65), presentaba hipo actividad muscular clasificada de 0 – 2, versus el 62,5% (75/120), de las pacientes con prolapso genital (p = < 0,005).

  Los resultados obtenidos en esta evaluación sencilla y rápida, si bien son subjetivos, permite clasificar el grado de disfunción muscular, que acompaña a la lesión anatómica, y también permite la enseñanza correcta de los ejercicios de rehabilitación del diafragma pelviano. 

(Cuadro 3).

b) Test del Dispositivo Intravaginal (DIV.).  

  La clasificación funcional, nos posibilitó reconocer fallas en la actividad dinámica de la musculatura pelviana asociada o no a lesiones anatómicas, con un valor  predictivo positivo del  86,58 %, y  negativo de  75,72  %.

  Con el objeto de incorporar a la clasificación clínica (subjetiva) un método objetivo simple y sencillo, es que proponemos utilizar dispositivos intra vaginales de distinto peso e iguales medidas para evaluar la función muscular y el grado de disfunción y/o continencia del diafragma pelviano en la mujer. 

  El test del D.I.V. (cuadro 4), consiste en la colocación de elementos ovoides en vagina, de medidas iguales y pesos diferentes (25,35,45,55 y 65 gr.), numerados de 1 al 5 respectivamente.  Con la paciente en decúbito dorsal, se introduce el dispositivo intra vaginal hasta el fondo de saco posterior y se la invita a ponerse de pie con los muslos separados  y realizar maniobras de esfuerzo (tos, pujo), observando por un minuto si el dispositivo es eliminado.   El escore del test corresponde al numero del dispositivo intra vaginal que la paciente es capaz de retener. 

  Al realizar un punto de corte en el test del D.I.V  Nº 2, observamos que el 13,8 % (9/65), de las pacientes del grupo control (sin prolapso genital) y 72,5 % (87/120), de las con prolapso genital, presentaban hipo actividad muscular perineal  clasificada de 0 – 2, (p = < 0,05).

  Existe también la posibilidad de interpretación dudosa de los resultados del test, en pacientes Posmenopáusicas (nuliparas), debido al envejecimiento tisular, alteraciones del colágeno, y a lesiones anatómicas o defecto del compartimiento anterior ( Prolapso Ê 2 grado). 

  El test del D.I.V. y  la Clasificación  Funcional, mostraron una correlación aceptable (- 0,75)  que  permite la comparación de sus resultados, no así  la Clasificación  Anatómica  (-0,59) probablemente debido a que esta ultima solo cuantifica grado de lesión. 

  Consideramos importante y necesaria la incorporación de variables estándares, como la clasificación funcional (cualitativa) y el test del D.I.V. (cuantitativa), para la evaluación de la función  y el grado de competencia y/o continencia del diafragma pelviano en la mujer, que permita llegar a un diagnostico mas completo y  por ende mejores alternativas terapéuticas.

(Cuadro 4).

TRATAMIENTO.

 El tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano con o sin incompetencia esfinteriana y lesiones asociadas, en la actualidad debe ser poli modal, en la que se deberá considerar en principio, el estado general del paciente, el tipo y grado de lesión anatómica, alteración funcional que acompaña, patología asociada si la hubiere, deseo de reproducción y actividad genital, etc., así como también los resultados del cuestionario de calidad de vida. El tratamiento poli modal o integral, consiste en la rehabilitación de la disfunción y la reparación de la lesión anatómica y/o lesión asociada, resultados que deberán ser evaluados con cuestionarios de calidad de vida, ya que los conceptos de curación, varían entre medico y paciente.

El tratamiento de la disfunción vesico uretral deberá ser siempre no quirúrgico en principio debido a que no es fatal ni inexorablemente progresiva, es eficaz cuando se la administra adecuadamente, posee baja o nula complicación y porque la mayoría de las pacientes la busca y/o solicita esta modalidad terapéutica. 

Objetivos:

- Mejorar la calidad de vida.

- Brindar información sobre su problema.

- Restaurar función vaginal y de los mecanismos esfinterianos (uretral-anal).

- Restaurar lesión anatómica (Lesión cuerpo perineal, Prolapso, Incontinencia), sin causar obstrucción, para evitar retención orina y reflujo ureteral .

- Mejorar función y/o baja presión de cierre uretral.

-Obtener un resultado eficaz, seguro y duradero. 

  Dentro del arsenal terapéutico existen: 

A) Intervención Conductual: La misma deberá ser efectuada por personal idóneo, entrenado para efectuar, la modificación de hábitos, alimentarios (suplementos con fibras - correccion del estreñimiento), de descanso (reduccion de situaciones de stress), estabilizacion y alineacion de la columna vertebral, orientados a aumentar el ingreso de señales de inhibición o relajacion hacia los musculos del diafragma pelviano, y la vejiga, a través de los nervios sacros (pudendo), se obtienen buenos resultados sobre todo en pacientes sin lesión neurológica, ya que de lo que se trata es de utilizar la modulación de la corteza cerebral e incluyen: a) la capacidad de inducir o inhibir la contracción del elevador del ano; b) la capacidad de inducir o inhibir la contracción voluntaria refleja de la musculatura estriada, y c) la capacidad de inducir la contracción o relajación de los músculos abdominales. El aprendizaje del control de tales funciones sigue los principios del aprendizaje operativo. Dentro de este tipo de tratamiento se emplean tres tipos de protocolos terapéuticos:

1) Ejercicios de contracción de músculos del diafragma pelviano, Kegel 1948 ⁽²⁵⁾, fue el primero en describir el empleo de ejercicio de los músculos del diafragma pelviano, para el tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano. La base en que se funda es que las contracciones y relajacion voluntarias repetitivas de la musculatura pelviana, mejora la contractilidad voluntaria refleja.

2) Masaje del musculo elevador del ano (pubococcigeo), mediante maniobra digital por ano o vagina, realizando maniobras amplias buscando los puntos gatillo, su descubrimiento es manifestado por el paciente como un tiron debajo el musculo, la presion en estos puntos ayuda a relajar el musculo contracturado, si el paciente refiere mucha molestia, intentar con tecnica de masaje externo, estas tecnicas requieren mucha paciencia y tiempo, tres secciones por semanas, la paciente puede sentirse peor inicialmente, por lo general la mejoria ocurre al cabo de 6 a 8 semanas. Estas maniobras se pueden conbinar con baños de asiento dos a tres veces por dia.

3) Biorretroalimentacion, es importante tener conocimiento de la importancia del método, ya que sin la misma el tratamiento conductual y los ejercicios de contracción y relajacion de los músculos del diafragma pelviano, tienen un pobre resultado y poco duradero, la Biorretroalimentacion, es un método de aprendizaje, en la que la actividad fisiológica del diafragma y aprender a controlar y sobre todo a relajar,  es monitorizada por una señal eléctrica, auditiva, presión u actividad que produce estimulo visual, auditivo o conductual.  En el caso del tratamiento conductual la Biorretroalimentacion será realizada, con el cuestionario uroginecologico, y en el caso de los ejercicios del diafragma pelviano, se hará uso de un perineometro, electrodos de superficie en perine o sencillamente colocando una mano en el abdomen y otra en los glúteos para evitar la movilización de los mismos, etc. El tratamiento se realiza de 6 a 8 semanas

B) Fisioterapia: Tratamiento dirigido a fortalecer el diafragma pelviano, en la que se emplean agentes físicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios mecánicos, etc.).

C) Dispositivos Intra vaginales (DIV.): El uso de los dispositivos intra vaginales no es nuevo ya que en la antigua china se describió el uso de los huevos de piedra, para el fortalecimiento del diafragma pelviano y el incremento de la satisfacción sexual.

El objetivo del tratamiento con DIV., es reponer el órgano prolapsado a su situación anatómica normal, y el fortalecimiento del diafragma pelviano, dentro los mas conocidos tenemos el perineometro de Kegel (1948) ²⁵⁾, Plevnik (1985) introduce el uso de conos intra vaginales ^{(64, 65, 66)}, los mismos que pueden ser usados 15’ dos veces por día figura 44 - 45, como así también el uso de pesarios, como los que se muestran en la figura 46, en la que se observan diferentes tipos, cuya función es el tratamiento no quirúrgico de la lesión anatómica del diafragma pelviano.

Fig.44  Fig.45

Fig.46 

  Dentro de esta gran variedad de DIV., se encuentra también el Inconti DIV. ⁽⁸⁾, dispositivo en forma de pico de pato figura 44, 45, diseñado originalmente para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina de esfuerzo, asociado a hipermovilidad de la pared anterior de vagina, lesión anatómica producto del desgarro, acortamiento, o borramiento del cuerpo perineal, estructura anatómica de 3 por 3 cm., en la mujer nulípara, que asociada a otras estructuras para vaginales, brinda soporte al tercio distal de vagina y/o uretra. El inconti DIV., rectifica y/o remplaza con su cara superior, la lesión anatómica del cuerpo perineal descripta, corrigiendo la hipermovilidad de la pared anterior de vagina en su tercio distal figura 49, facilitando el mecanismo esfinteriano de cierre uretral, propiedad que le permite ser usado también como agente predictor del resultado quirúrgico de la IOS., a futuro, el inconti DIV., posee también una cámara aérea, la que conectada a una columna de agua, brinda información objetiva y cuantificable (cmH2O), figura 50, de la actividad del diafragma pelviano (biofeedback), facilitando el reconocimiento del músculo elevador del ano (Pubococcigeo), para su posterior fortalecimiento mediante la realización de ejercicios perineales, además de cuantificar la evolución del tratamiento. Así también posee cuatro electrodos, dos en su cara superior y dos en su cara inferior, los cuales por su ubicación facilitan la estimulación del músculo elevador del ano, y el nervio pudendo, y finalmente facilita también la reducción del prolapso genital por la paciente, utilizando si es necesario su cámara aérea, para evitar la salida lateral del prolapso.

Fig.47   Fig.48 

 Fig.49 Fig.50 

D)  Electroestimulación: Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teoría de la puerta de entrada ⁽⁸⁶⁾, se potencian los procedimientos de contraestimulación inhibitoria del dolor. El TENS consiste en un generador de impulsos eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora.
La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejercerían una saturación de las neuronas dorsales medulares por impulsos eléctricos continuos bloqueando la propagación de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensación de parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularían la liberación de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y Eriksson ⁽⁸⁷⁾ que puede ser contrarrestado con naloxona ⁽⁸⁸⁾.
Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos especialmente aquellos de origen neuropático. También como hemos visto es útil en algunos cuadros de cictitis intersticial. En todo caso, sus escasos efectos secundarios lo convierten en elemento coadyuvante inestimable en los procesos de dolor crónico pélvico.
Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Trigger
Se puede infiltrar un anestésico local (procaína al 1% o bupivacaína 0,25%) en el nervio obteniendo mejoría del dolor en el territorio inervado por éste .
Los puntos mialgésicos o puntos gatillo son áreas hiperirritables que son dolorosas cuando se comprimen pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La inyección de un anestésico local en dichos puntos bloquea el dolor lo que puede ser útil como prueba diagnóstica y posible terapia ⁽⁸⁸⁾.

En este tipo de tratamiento se utilizan electrodos de superficie, vaginales, anales, durante periodos o secciones de 15’ – 30´ tres veces por semana (4 semanas), para la desencibilizacion de los nervios del area, y favorecer la relajacion del musculo contracturado, asi como tambien la estimulación del músculo elevador del ano (Pubococcigeo), como así también, la utilización de electrodos de superficie y/o aguja que faciliten la estimulación directa del nervio pudendo y/o nervio tibial, para el tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano, y sobre todo del síndrome del dolor pelviano crónico. Fig., 51 y 52.  

 Fig.51   Fig.52

E) Farmacológico:

  La estrógeno terapia (estriol 0,5 Mg.., cada 24 hrs.), para mejorar el epitelio, tejido conectivo, y colágeno.

F) Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico debe ser programado, no antes de un periodo de 3 a 6 meses de tratamiento conductual y fisioterápico, ya que una técnica quirúrgica inadecuada y mucho mas la iterativa, condiciona a una invalidez permanente, razón por la que el tratamiento quirúrgico estará reservada para las pacientes, que presentaron respuesta moderada, baja, nula o no respondieron al tratamiento medico o poli modal y completaron su paridad, además de tener una lesión anatómica.

 Para el éxito de una terapéutica quirúrgica, se recomienda que el cirujano realice su toma de decisión en base a un correcto diagnostico, y el análisis de la relación costo beneficio para la paciente, además de conocer distintas variedades de técnicas, ya que en el transcurso de la cirugía puede verse necesitado a recurrir a ellas, ya que no existe una sola técnica quirúrgica que permita reparar todas las lesiones anatómicas del diafragma pelviano y/o lesiones asociadas, así como también la disfunción asociada a la lesión anatómica. 

  Los objetivos del tratamiento quirúrgico, dado el aumento de vida promedio son: 

- Restauración del defecto Anatómico ( lesión u hipermobilidad).

- Restauración del Órgano Involucrado, conservando su movilidad y función, evitando cicatrices y sinequias.

- Rehabilitación de la Función vaginal y esfinteriana (uretral – anal).

- Utilización de elementos útiles y duraderos, en la plástica.

  Para el cumplimiento de los objetivos mencionados es importante y necesario evaluar las siguientes variables:

-         Edad: Nos orienta en la elección de la técnica quirúrgica a realizar, y si es conveniente o no el uso combinado de terapia hormonal de reemplazo.

-         Estado General: Importante ya que si no es el optimo, nos inclinaremos por una técnica simple a objeto de abreviar el tiempo quirúrgico (Colpocleisis).

-         Actividad Genital: Generalmente define la conservación o no de vagina.

-         Lesiones Asociadas: Importante para la evolución del post operatorio inmediato (Ulcera de decúbito, Cicatrices, Infección Urinaria, etc.,).

-         Patología Asociada: Su diagnostico previo a la cirugía, es de capital importancia, entre los mas importantes tenemos, lesión del cuerpo perineal, hiperactividad vesical, incompetencia esfinteriana (uretra, ano), Ca., del tracto genital inferior., etc.

-         Variedad de la lesión anatómica y/o prolapso genital.

La vía de abordaje esta supeditado al diagnostico, la que podrá ser Vaginal, Abdominal y Combinada, dentro de las técnicas utilizadas tenemos una gran variedad, y en el presente trabajo a objeto de facilitar su comprensión, las dividiremos por compartimentos, anterior, posterior, y medio o central: 

1. Tratamiento del Defecto Anatómico Anterior o Colporrafia Anterior:

a)      Incisión de la pared anterior.

b)      Disección de la mucosa vaginal (vesico uretrolisis), separando la vejiga del útero.

c)      Sutura y reducción del Colpouretrocistocele, con puntos separado o jareta.

d)      Cierre de vagina con puntos separados.

Esta técnica tiene altos índices de recidiva, porque habitualmente los soportes anatómicos de vagina y vejiga no han sido restaurados (defecto lateral), por lo que se recomienda evaluar la realización de una colposuspencion al ligamento Cooper (Op., Burch), o la utilización de prótesis o mallas, como la presentada en las figuras 54 al 60, en las que se muestra la utilización de una prótesis o malla Perigee.

Tratamientos simultáneos durante la colporrafia anterior:

e)      Amputación de cuello u operación de Manchester.

f)        Tratamiento de la incontinencia, con puntos de Kelly – Burnett, o la evaluación de colocación de hamaca o sling sub uretral, mediante la utilización de prótesis o mallas (TVT., TOT.).

Fig.54Fig.55

 Fig.56Fig.57

 Fig.58 Fig.59

 Fig.60  

2. Tratamiento del Defecto Anatómico Posterior o Colpomiorrafia Posterior:

a)      Incisión transversal de la vagina posterior, siguiendo el borde cutáneo mucoso.

b)      Disección del recto, sutura previa reducción del retócele, con puntos separados o jareta.

c)      Disección lateral de los bordes del elevador del ano (pubococcigeo), para su posterior miorrafia o aproximación de los bordes laterales, y restauración de la lesión del cuerpo perineal.

d)      Sutura de la cuña perineal.

e)      Cierre de la vagina.

Tratamientos simultáneos durante la colpomiorrafia posterior:

f)        Corrección del douglascele, haciendo el tratamiento previo del saco herniario, para posteriormente cubrirla con fascia del músculo elevador del ano (Shaw-O´Sullivan-McCall), o evaluar la utilización de prótesis o malla, como la mostrada en la figuras 61 al 68. (Prof. Willy Davila 2005), en la que se muestra la utilización de la prótesis Apogee.

g)      Corrección de la lesión del cuerpo perineal, y si se acompaña de lesión esfinteriana, se realizara una esfintero plastia o sutura termino terminal del músculo esfinteriano, etc. 

Fig.61Fig.62

 Fig.63Fig.64  

Fig.65Fig.66  

Fig.67Fig.68  

3. Tratamiento del Defecto Anatómico Central o Histerocele:

  El tratamiento consiste en restaurar el punto de referencia del prolapso (M. Cuello – Cúpula Vag.), a u situación fisiológica, las mismas que se pueden realizar mediante dos vías de abordaje: 

a) Vía Abdominal: El tratamiento del Histerocele esta relacionado generalmente, con la necesidad de conservar el útero, en pacientes que no completaron su paridad, o las pacientes nulíparas con prolapso virginal, no así el prolapso de muñón cervical y el prolapso de cúpula, para su tratamiento se utiliza técnicas de histeropexia:

1)      Intermediopexia o operación de Fletcher, es la suspensión del útero, muñón cervical, o cúpula vaginal a la aponeurosis del recto anterior, utilizando la aponeurosis del recto anterior, o prótesis, siguiendo el recorrido anatómico del ligamento redondo. Completar la técnica, con el tratamiento simultaneo de la lesión asociada (Douglascele).

2)      Sacropexia o promontopexia: Técnica quirúrgica, en la que se realiza la suspensión del útero, muñón cervical, o cúpula vaginal, al promontorio del sacro,  utilizando la aponeurosis del recto anterior, o prótesis. Completar la técnica, con el tratamiento simultaneo de la lesión asociada (Douglascele). 

b) Vía Vaginal:

1)                           Op., de Arenas, técnica quirúrgica en la que se fija o restaura el punto de referencia del prolapso (M. Cervical o Cúpula Vaginal), a su posición fisiológica, suturándola a nivel del arco sub pubiano o arco tendinoso del elevador del ano.

2)                           Op. Rich-Randall-y Nichols, técnica quirúrgica en la que se fija o restaura el punto de referencia del prolapso (M. Cervical o Cúpula Vaginal), a su posición fisiológica, suturándola al ligamento sacro espinoso. Ambas técnicas quirúrgicas podrán ser complementadas, con el tratamiento simultaneo de la lesión asociada (Defecto anterior o posterior).

3)                           Operación de Fothergill o Manchester: Esta técnica de histeropexia combina la plicatura de los ligamentos cardinales de Mackenrodt, con la amputación cervical y la colporrafia anterior, y esta reservada para casos específicos o contraindicación de la Histerectomía Vaginal por dificultades técnicas, mal estado general del paciente, etc.. - Colpotomia y separación de la vejiga del útero. - Sección de los ligamentos cardinales de Mackenrodt, a 2 cm., de su inserción en el cuello y   sutura en la pared anterior del cuello uterino previo entrecruzamiento, de los ligamentos, amputación del cuello, y se cubre el cuello con la mucosa vaginal, con puntos Sturmdorf. -Colporrafia con puntos simples o hemostáticos. La operación se completa corrigiendo    la patología asociada (Incontinencia o prolapso), no olvidar que esta técnica reduce la fertilidad.

4) Histerectomía Vaginal: - Colpotomia anterior y separación de vejiga del útero. Fig., 66. - Colpotomia posterior, y abertura del Saco de Douglas. Fig., 67. - Extirpación del Útero previa ligadura y sección de vasos y ligamentos. Fig., 68. - Reparación del defecto central, formando un adecuado sostén para la cúpula vaginal,  mediante el entrecruzamiento y sutura de los ligamentos entre si, ligamentos redondos, cardinales, y útero sacros. -Colporrafia anterior y posterior. - La histerectomía deberá ser completada,  en caso de existir patología asociada, como así también se evaluara la necesidad o no del uso de una prótesis o malla, en las figuras 69 al 75, se muestra la pasos de la histerectomía vaginal, y la colocación de malla para corregir el defecto anterior (Prof. Alain Pigne 2003). 

Fig.69Fig.70

 Fig.71Fig.72

Fig.73Fig.74

 Fig.75

 En los casos de recidiva de cirugías, de este compartimiento central, se deberá evaluar la probable causa, y observar los antecedentes inflamatorios y quirúrgicos previos que involucren fondo de saco de Douglas, y sobre todo la presencia o no de incompetencia esfinteriana (uretra, ano), datos importantes a la hora de la elección de la técnica quirúrgica y vía de abordaje, entre las técnicas factibles de utilizar mencionaremos las siguientes: Pubopexia, Intermedio pexia, y Promonto pexia.  

4. Tratamiento Quirúrgico en pacientes de edad avanzada: 

- Operación de oclusión vaginal o cleisis, son técnicas de corta duración, poca perdida de sangre y de ambulación precoz, entre estas técnicas podemos citar: Op. Le Fort, Op. Neugebauer, Op. Labhardt). 

5. Rejuvenecimiento Genital y/o vaginal: Reservada para malformaciones genitales?, ya que los genitales externos femeninos no están diseñados para estar tan comprimidos en una ropa interior tan ajustada, por lo general el tamaño aceptado para los labios menores es de 2,5 cm., cuando sobrepasan estas medidas pueden incomodar el uso de prendas de vestir ajustadas y la realización de deportes.

 Lesiones producidas por el embarazo y el parto, en el que se producen cambios en el tejido muscular, conectivo, colágeno, fascias y ligamentos, cambios aceptados por la mujer por la satisfacción de ser madre y tener un hijo.  La mayor parte de estas lesiones pueden ser solucionados con tratamiento quirúrgico intra parto y medico, pero en un porcentaje menor no despreciable requieren tratamiento quirúrgico post parto, ya que impactan notoriamente en su calidad de vida.

Dentro de estas lesiones tenemos:

    a) Amplitud y/o distensión vaginal, en la que se observa perdida de la tonicidad y fuerza contráctil de la vagina a la evaluación digital, disfunción que la mujer identifica como la disminución o perdida de sensación, del ingreso del pene dentro de la vagina, en el acto sexual, lo que dificulta su llegada al orgasmo.

    b) Incontinencia urinaria, incontinencia anal, prolapso genital, que la mujer lo identifica como sensación de peso en genitales, o la presencia de un bulto que se evidencia con los esfuerzos cuyo diagnostico y tratamiento ya fue descrita líneas arriba.

Tratamiento:

    a) Labio plastia o lifting de labios mayores y menores, mediante cirugía convencional o la utilización de láser.

    b) Perineo plastia, para la reducción de la amplitud vaginal.

G) Equipo Medico Multidisciplinario: Opción reservada para casos patológicos complejos, sobre todo recidivas, en las cuales se hace necesaria la ínter consulta a un equipo medico, constituido por especialistas, Urogninecologos y/o Uroterapeutas, Neurólogos, Psiquiatras, Pediatras, quienes colaboran, para llegar a un diagnostico correcto, y facilitar la elección del tratamiento.

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