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La disfunción Coló Rectal es la alteración anatómico
funcional del colon y recto, en la que se ve alterada la motilidad
intestinal, y fundamentalmente se pierde el control voluntario de la
eliminación de materia fecal (gases, liquido, solidó). Es una
condición socialmente vergonzante y su prevalencia en el caso de la
incontinencia de materia fecal varia con la edad y se encuentra
entre 1 al 21 %, según el estudio analizado.
En cuanto a su etiología es multifactorial, y fue citada en el
capitulo de etiología de la disfunción del diafragma pelviano o
enfermedad pelviana, entre las mismas destacaremos, el embarazo y el
daño relacionado al parto distócico, traumático y neurológico.
La metodología diagnostica, es la misma que para la disfunción
del diafragma pelviano, este tipo de pacientes requiere de una
detallada historia clínica orientada al motivo de consulta, tratando
de clarificar el mismo, buscando desordenes hormonales,
neuromusculares o psiquiátricos, que puedan acompañar al motivo de
consulta. Es importante, además investigar la posibilidad de
medicaciones que puedan estar contribuyendo a la aparición de los
mismos. Los síntomas mas frecuentes son la urgencia defecatoria,
incontinencia fecal (gases, liquido, solidó).
El examen físico debe ser lo mas completo posible, y con especial
énfasis en el abdomen (Ruidos, distensión, masas, dolor, etc.,
etc.), y la evaluación anatómica funcional de la región recto anal,
buscando fisuras, hemorroides, desgarros, abscesos, prolapso, etc.,
etc..
Exámenes complementarios:
1.- Laboratorial, en la que se incluyan sobre todo, Hemograma,
Ionograma, Glucemia, Calcio Serico, Creatinina, etc.
2.- Recto sigmoidoscopia o colonoscopia, para descartar enfermedades
orgánicas.
3.- Medición del transito colonico, en las que se evalúa
indirectamente la motilidad del colon, ya que proporciona
información funcional importante, y anatómica (dilatación Colon o
Recto).
4.- Manometria (Colonica - Ano Rectal), proporciona información,
sobre la motilidad del colon, sensibilidad, distencibilidad, el
reflejo recto anal inhibitorio, el tono del esfínter, y las
presiones.
5.- Diagnostico por Imágenes del canal anal con transductor de 360º,
para la identificación de lesión anatómica, importante en la
evaluación de pacientes con incontinencia, abuso sexual, trauma post
parto, etc., etc., se puede observar alteraciones ecograficas, aun
sin la presencia de síntomas de incontinencia.
6.- Defecografia, permite la visualización del recto, en el proceso
de evacuación, y poder evaluar cambios en el ángulo ano rectal, y
descensos anormales del diafragma pelviano (rectocele -
intususcepcion),
6.- evaluación Neurofisiológica del diafragma pelviano.
Incontinencia Anal..
Lesión funcional o anatómica del esfínter anal, que acompaña
a la disfunción de diafragma pelviano, atribuida al embarazo y al
parto (multíparas), enfermedad vergonzante y limitante para quien la
padece. Los síntomas manifestados son: urgencia defecatoria, incontinencia de materia fecal
(gases, líquidos, sólidos). La inhabilidad para el control de gases
post parto, se recuperan dentro del primer año. El daño de los
esfínteres post parto es muy común, pero generalmente sub
diagnosticado, lo que explica el poco conocimiento de la verdadera
incidencia, la cual rondaría el 11%. La incidencia de los síntomas
depende de la practica obstétrica, que se ve influenciada, por la
tasa de episiotomía, parto vaginal asistido con instrumentos y
cesáreas, como así también esta incidencia puede cambiar, con la
duración del seguimiento alejado y los partos sub siguientes.
Para
evaluar la severidad de la incontinencia se utilizan, scores y/o
cuestionarios que
utilizan variables como frecuencia (diaria – semanal), consistencia
(gases, liquido, sólido), percepción o no de la incontinencia,
presentación (disuria, nocturia, o ambas), uso o no de paños
protectores y limitación o no de su actividad laboral y/o social, que
serán desarrollados en el capitulo de diagnostico.
La incontinencia anal tiene
un gran impacto en la calidad de vida de la paciente, con trastornos como la
ansiedad, depresión, vergüenza, etc., que las hace incapaces de buscar ayuda
para discutir sus síntomas y/o opinión profesional medica. El riesgo de
disfunción anal incrementa con el numero de partos.
a) Factores de Riesgo:
La incidencia de injuria
esfinteriana, puede estar relacionada con:
1) Raza, la
negra tiene una incidencia menor, comparada con las caucásicas e hispanas.
2) Enfermedad
del tejido conectivo y colágeno.
3) Sobrepeso
u obesidad.
4) Peso del
recién nacido > 4000 gr., en relación a la estatura de la madre.
5) Antecedentes
de incontinencia esfinteriana, ya que incrementa con el numero de partos.
b) Prevención:
1) Evacuación de
vejiga y recto, para facilitar el trabajo de parto.
2) Inducción del
parto, a objeto de favorecer una dinámica uterina adecuada y así evitar el
trabajo de parto prolongado.
3) Episiotomía,
electiva a objeto de evitar y/o direccionar el desgarro perineal, la recomendada
es la medio lateral, evitando comprometer esfínter.
4) Analgesia epidural, a partir de 5 - 6 cm., de
dilatación de cuello, a objeto de facilitar
la dilatación final y acortar el periodo expulsivo. La razón de esta forma de
empleo, es porque se la relaciona con un riesgo aumentado de incontinencia,
aunque la razón no ha sido esclarecida totalmente.
5) Posición
durante el parto, deberá estar orientado a facilitar, la fuerza resultante del
abdomen y el útero, hacia el cuello uterino y/o hiato urogenital.
6) Prestar
mucha atención a la posición occipito posterior ya que se relacionan con los
desgarros de 3er y 4to grado perineal, ya que estas presentaciones generalmente
terminan asistidas, con vaccum o fórceps.
7) Protección
del perine, mediante compresión del perine, en contra de la cabeza descendente,
durante el expulsivo.
8) Cesárea:
Protege la lesión perineal, si se lo realiza electivamente, en la etapa temprana
del parto, hecho que esta incrementando la incidencia de la operación 23% en el
Reino Unido, 29% en los Estados Unidos, no obstante el riesgo de incontinencia
urinaria y anal es alto en las mujeres operadas, cuando se las comparo con
mujeres nulípara controles.
El daño de los músculos
esfinterianos y/o estructura perineal, en ocasiones se dificulta por la sangre,
el edema existente, y a la falta de entrenamiento adecuado de la identificación
clínica de estas lesiones, ya que las mismas también pueden ocurrir en ausencia
de daño visible perineal o en la piel. El examen clínico debe ser bi manual,
rectal y vaginal, evaluando cuerpo perineal, tono del esfínter en reposo y al
incremento máximo contráctil, del pubococcigeo y el esfínter mediante la
clasificación funcional, y los defectos septales musculares y recto vaginales.
Establecido el daño esfinteriano,
se evaluara la sensibilidad en el canal anal, la que también puede estar
temporalmente alterada al igual que la contractilidad, producto de la compresión
y/o tracción del nervio pudendo. Para el diagnostico de esta neuropatía
periférica se realizara estudio de neurofisiología de piso pelviano (EMG.,
Latencia Terminal, Reflejos Sacros y Potenciales Evocados).
c) Tratamiento:
1) Intervención Conductual:
Ejercicios perineales, reentrenamiento sensitivo rectal, y aprendizaje para
coordinar la contracción voluntaria del pubococcigeo y esfínter anal, con el
comienzo de la distensión rectal, complementados con consejos acerca del cuidado
intestinal estándar, dieta y técnicas de evacuación.
2) Biofeedback:
Método de aprendizaje, en la que la actividad fisiológica es monitorizada por
una señal eléctrica, auditiva, presión u actividad que produce estimulo visual,
auditivo o conductual.
3)
Electroestimulación: La
estimulación del nervio sacro, es la mas recomendada en la actualidad para la
incontinencia anal.
4)
Farmacológica: Medicación
antidiarreico, loperamida 2 mgr., , y el fosfato de codeína son ambas efectivas,
para prolongar el transito intestinal completo y afirmando la consistencia de
las heces, la amitriptilina 20 mgr., reduce la frecuencia de los movimientos
intestinales y episodios de incontinencia.
5) Quirúrgico:
- La reparación primaria deberá
ser realizada durante el parto, o dentro de las primeras 24 horas.
Esfinteroplastia o anastomosis termino terminal, del esfínter.
- Reparación Secundaria o tardía,
en casos en que la lesión no fue detectada durante el parto, o si la reparación
primaria fracaso, deberá esperarse el tiempo necesario en que los tejidos se
encuentren sin procesos inflamatorios ni infecciosos, lo cual ocurre al rededor
de los 3 meses., la técnica de reparación con solapado en la que los cabos del
esfínter son movilizados y los extremos del músculo imbricados con puntos
separados. La indicación de ostomia, reservada para la sepsis perianal,
enfermedad inflamatoria intestinal.
- Otros tratamientos, dentro de
los mismos tenemos el neoesfinter y el esfínter intestinal artificial, con altas
tasas de complicación y bajas tasas de éxito.
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