Dolor Pelviano

El diafragma pelviano es un sistema músculo ligamentoso complejo e inteligente, encargado de soportar y/o contener los órganos abdominopelvianos, que se encuentran sometidos al estrés y/o gravedad; conservando una adecuada y coordinada función de relajación y contracción, de sus estructuras musculares que la conforman, producto del cual (relajación) se obtiene una adecuada función de micción, defecación, relaciones sexuales placenteras, y una adecuada actividad (contracción), esfinteriana (uretral - anal).

La disfunción del diafragma pelviano, es una patología frecuente, ya que se dice que una de cada cinco mujeres presentara, algún tipo de disfunción a lo largo de su vida, es por ello la importancia de divulgar información sobre la misma.

El dolor es por definición una sensación subjetiva. Se observan enormes diferencias individuales en la capacidad de tolerar el dolor. En algunas culturas se acepta estoicamente mientras que en otras es lícita su expresión abierta ⁽⁶⁷⁾.

Ante la aparición del dolor pelviano, el ginecólogo buscara en principio alguna situación patológica anormal aguda, que generalmente tiene un inicio claro (Infeccioso (apendicitis, cistitis), rotura o torsión de quistes anexiales, embarazo ectopico, traumático, etc.), son en general procesos que podemos solucionar con relativa prontitud, con resultados satisfactorios tanto para el paciente como para el especialista responsable, si bien hay cuadros cuyo difícil manejo puede generar ansiedad y frustración en profesionales y enfermos.

Pero ante la presencia del dolor pelviano crónico (DPC.), muchos no tienen una visión clara, del problema en su origen y/o etiología, ya sea por falta de entrenamiento o no estar habituado a patologías del diafragma pelviano y/o neuropatías, que también podrían ser el origen del problema primario, motivo de consulta.

Es por ello que las pacientes que presentan dolor pelviano crónico, deberán ser estudiadas y/o evaluadas con una metodología diagnostica, que tome muy en cuenta la estructura muscular del diafragma pelviano, al igual que el contenido visceral pelviano, para lo cual es necesario sino imprescindible su enfoque multidisciplinario abordando, no sólo aspectos fisiológicos o clínicos, sino también psico-sociales y vivénciales.

Definición.- El dolor pelviano crónico, es constante en su evolución, dura de seis o mas meses, y afecta la calidad de vida y económica de la paciente.

Irónicamente los procesos mas naturales de la mujer, el embarazo, el parto, y el envejecimiento, son las causas que mas frecuentemente se relacionan con la disfunción del diafragma pelviano, y la génesis del dolor pelviano crónico, sobre todo el trauma asociado al parto (distócico), en la cual se produce la compresión, tracción y/o estiramiento del nervio pudendo, axial como también las lesiones asociadas a actos quirúrgicos (Sección y/o atrapamientos de nervios (pudendo)), y traumatismos de cráneo, columna y pelvis. Esta neuropatía producto de la lesión del nervio pudendo, puede tardar días o meses en desarrollarse y presentar signo sintomatología. Para mas detalle ver capitulo de etiología de la disfunción del diafragma pelviano.

- Medicas: Diabetes, Colagenopatias, Esclerosis, Constipación, Tumores Pelvianos, Enf. Pulmonar, Cistitis Insterticial , Neuropatía central y/o periférica (Mielomeningocele, Espina bifida), Obecidad, Estado Nervioso y/o Stress, etc.

- Cirugías Pelvianas (Sección y/o atrapamiento de nervios, Desestructuracion anatómica, alteración del eje vaginal y uterino).

En la disfunción del diafragma del piso pelviano, la función coordinada de la relajación y constracion esta alterada, disfunción que afecta a los órganos vecinos, debido a su relación directa con la uretra, vejiga, vagina, recto y ano. De lo expuesto vemos que se presentaran patologías producto de la excesiva relajación o hipo actividad del diafragma (Prolapso, IOE., IOR., Flujometria pobre, Estimulo sexual pobre, Anorgasmia, Alteración evacuatoria (micción - defecación)), etc.), como asi también otras producto de la contractura, disinergia y/o hiperactividad descordinada de los músculos que conforman el diafragma pelviano (Dispareunia, dolor durante y después del coito, dolor vulvo vaginal, etc.).

Dada la etiología multifactorial del dolor pelviano crónico, su diagnostico deberá tener un enfoque multidisciplinario, al igual que su tratamiento, a continuación se hará una descripción resumida, de la metodología diagnostica, los interesados en mayor detalle ver el capitulo de diagnostico.

La disfunción del diafragma pelviano, y el dolor pelviano crónico, por sus características su evaluación no deberá concluir, con la habitualmente realizada para el dolor pelviano agudo, la misma deberá ser ampliada al estudio de la disfunción del diafragma pelviano, patología no contemplada habitualmente, a pesar de conocer por anatomía su relación intima, directa, y/o envolvente de estructuras muy conocidas como la uretra, vagina, intestino, etc., situación que la relaciona directamente con la génesis, de la signo sintomatología atribuida a estos órganos.

Un dolor que persiste más de seis meses ha de ser evaluado tanto desde el punto de vista somático como psicosocial.

La evaluación de un paciente con dolor crónico posee características especiales. Son pacientes que suelen haber pasado por otros médicos y han probado varios tratamientos antes, lo cual hace que se enfrenten a nosotros con cierta desconfianza.
Es fundamental realizar una historia clínica completa orientada al problema motivo de consulta, desde el inicio de su problema hasta la actualidad.

1.- Síntomas: Sensación de peso, dolor dorso lumbar y/o sacro, dolor inguinal bilateral, dolor en silla de montar, dolor vulvo vaginal, alteración sexual (Dispareunia, dolor durante y después del orgasmo, síndrome de excitación sexual, apareunia, etc.), síntomas urinarios, urgencia, frecuencia, incontinencia de orina (IOS., IOU., IOM, etc.), incontinencia de gases, incontinencia de materia fecal, dificultad evacuatoria (urinaria, anal), dolor rectal, espasmo rectal, etc., etc.

2.- Sígno: Ulcera de decúbito, protrucion por hiato urogenital (vagina, órganos intra pélvicos), incompetencia esfinteriana (uretra, ano), retención de orina, constipación, diarrea, lesión anatómica (desgarro perineal, prolapso mucosa rectal), genitorragia, proctorragia, etc., etc.

Los antecedentes clínicos personales y familiares son muy importantes y deberán ser evaluados, axial como también la localización e irradiación del dolor. también se hará un registro detallado de los tratamientos recibidos y su respuesta.

1.- La evaluación físico clínica incluirá la inspección del abdomen, región inguinal, la función del diafragma pelviano en la mujer, deberá ser completa, y realizarse en reposo y esfuerzo, buscando lesiones y zonas sensibles, con la paciente en decúbito y de pie, utilizando valvas a objeto de identificar la lesión anatómica, y/o grado de descenso, del órgano intra pélvico que protruye por el hiato urogenital, como así también la identificación de ulceras de decúbito, lesión cervical o vaginal, que aparece cuando el órgano que protruye, transpone el hiato urogenital, y se expone a la deshidratación y erosión producto del roce con la ropa, se manifiesta con dolor y sangrado vaginal, la cual debe diagnosticarse adecuadamente, ya que puede provenir de endometrio o cuello uterino.

Se realizará un estudios de laboratorio completo con especial atención a la leucocitosis y la velocidad de eritrosedimentación. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales para descartar enfermedades infecciosas.

La ecografía pélvica y en especial con sonda vaginal o rectal con transductor de 360º, tiene un gran interés en la evaluación del aparato genital y órganos internos y algunos autores la consideran de gran sensibilidad en el hallazgo de lesiones orgánicas a este nivel.

Manometria Ano rectal, registro de presiones endoluminales anorrectales en reposo y contracción, que evalúan el estado funcional, de los esfínteres anales (interno – externo), y músculo pubococcigeo, para determinar el grado de lesión y capacidad contráctil que tienen estos esfínteres, además de ( Prolapso rectal interno y externo (rectocele), descenso piso pelviano, debilidad y contracción paradojal del haz pubo rectal, etc.

Evaluación Neurofisiológica del Diafragma Pelviano, la incorporación de estudios neurofisiológicos en la evaluación del diafragma pelviano, nos ha permitido reconocer, lesiones a nivel del sistema nervioso central y periférico. Estos conocimientos nuevos sobre daño nervioso, nos conducen a un enfoque actual sobre el mecanismo fisiopatologico de la disfunción del diafragma pelviano. Estos estudios requieren de un equipo medico especializado (neurofisiólogo – ginecólogo) para su realización e interpretación. No olvidar que para poder objetivar clínicamente la lesión nerviosa, deberá existir el compromiso de mas del 50 % de las fibras nerviosas.

Como ya hemos apuntado anteriormente se realizará en presencia o no de patología orgánica, escuchar con habilidad y demostrar cierta emoción es útil para que se expresen ciertos afectos. El envío del paciente a un grupo de apoyo con psicólogos o psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento correcto de estos cuadros.

Hoy en día está considerada como un paso fundamental en la evaluación de los pacientes con dolor pélvico crónico, la laparoscopia estándar tiene utilidad diagnóstica y eventualmente terapéutica dependiendo de los hallazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la utilidad de la micro laparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con anestesia local y eventual sedación está demostrando los mismos resultados que la laparoscopia clásica con una reducción de costes en torno a un 80% ^{(68, 69)}.

En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patológicos en la laparoscopia ^{(70, 71)}. En algunas mujeres este hecho es de suma importancia ya que la mera exclusión de patología es suficiente para que el dolor mejore. Entre los hallazgos más frecuentes que permite dicha técnica cuando el resto de estudios han sido normales, están las adherencias y las lesiones mínimas de endometriosis.

En este sentido numerosos trabajos analizan su relación con el dolor pélvico crónico. Así, Thornton y cols. ⁽⁷²⁾ en un estudio prospectivo, doble ciego, en pacientes en las que se realizó laparoscopia por dolor pélvico crónico, por esterilidad o para esterilización tubárica, no encontraron diferencias significativas entre los grupos (asintomáticas o con dolor pélvico) en la presencia de adherencias pélvicas o endometriosis mínima o moderada.
En cuanto a la endometriosis mínima visible y no visible Balash y cols. ⁽⁷³⁾ encuentran tasas de un 40- 50% en ambos grupos con DPC y asintomáticas (esterilización e infertilidad) en un estudio prospectivo en el que realizaron comprobación histológica de las mismas por laparoscopia.
La evaluación por tanto no está exenta de controversia lo que añade dificultad al manejo de este grupo especial de pacientes.

Muchas son las patologías que cursan con dolor pelviano, en la tabla , mostramos las mas frecuentes y su distribución por especialidad.

TABLA I . DOLOR PELVIANO.

Ginecológico cíclico:
- Dismenorrea. - Endometriosis.

- Síndrome premenstrual. - Síndrome intermenstrual.

Dolor ginecológico no cíclico.

- Enfermedad pélvica inflamatoria. - Retroflexión uterina.

- Síndromes congestivos. - Síndrome de restos ováricos.

- Dispareunia. - Adherencias pélvicas.

- Sindrome del Elevador Ano. - Vulvodinia.

- Neuralgia del pudendo. - Vaginismo.

- Dolor tras la esterilización quirúrgica.

Gastrointestinales.
    - Colon irritable.                        - Enfermedad inflamatoria intestinal.
    - Diverticulosis.                          - Dolor neoplásico.
    - Proctalgia fugas.                      - Dolor no neoplásico del esfínter anal.
    - Apendicitis.

Urológicas.
- Síndrome uretral crónico. - Cistitis intersticial.
- Vejiga irritable.

Músculo esqueléticas.
- Fibromialgia. - Miositis.

Traumatismos. Depresión.

Somatización. Hipocondriasis.

Dependencia de drogas. Abuso sexual.

Alteraciones Psiquiátricas y abuso sexual.

Como en todo síndrome doloroso crónico, deben tenerse siempre presente las alteraciones psicológicas que puedan ser causa de dolor o del empeoramiento de un dolor de origen orgánico, a continuación describiremos en forma resumida, aquellas patologías que cursan con dolor crónico.

Se define como tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Se pueden distinguir dos formas fundamentalmente:
Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las glándulas y el estroma endometrial se extienden difusamente a través del miometrio.

Endometriosis externa, generalmente denominada endometriosis, en la que el endometrio se localiza fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en otros órganos pélvicos o abdominales aunque puede aparecer casi en cualquier lugar del organismo.
Es una enfermedad que se comporta como un tejido maligno en cuanto a su diseminación e infiltración pero su malignización es muy rara. En la actualidad está cambiando el concepto de esta enfermedad y ya muchos autores consideran las formas leves como una entidad para fisiológica ⁽⁷³⁾. En cuanto a su relación con el dolor pélvico crónico también es controvertida. Mientras que la endometriosis severa sí está relacionada con el dolor pélvico crónico las formas moderadas y leves no están relacionas significativamente (Thornton y cols. 1997) ⁽⁷²⁾, (Balash y cols., 1996) ⁽⁷³⁾.

El tratamiento médico de la endometriosis ha ido variando. El danazol (800 mg.día - 1), es un fármaco eficaz en el tratamiento sintomático aunque por sus efectos secundarios es mal tolerado. Últimamente han sido más utilizados los análogos de la GnRH con resultados igualmente eficaces en el tratamiento de la dismenorrea, dolor pélvico y dolor a la palpación. Entre los efectos secundarios derivados los sofocos y la pérdida reversible de minerales óseos se puede paliar con progestágenos simultáneos.

En el tratamiento quirúrgico de la endometriosis sintomática, que no responde a tratamiento médico, la laparoscopia se demuestra como una técnica útil cuando ésta va unida a esterilidad. Cuando el dolor es el síntoma principal la cirugía laparoscópica también puede utilizarse, pero el tratamiento médico es de elección para evitar cirugía recurrente. Muchos autores comunican tasas elevadas (80%) de desaparición del dolor inmediatamente después de la laparoscopia aunque su eficacia disminuye a largo plazo. Así Howard y cols. comunican que el tratamiento de la endometriosis por laparoscopia en caso de dolor pélvico crónico proporciona no más de un 50% de desaparición definitiva del dolor y por ello no recomiendan este tratamiento en estos casos ⁽⁷⁴⁾. Sin embargo, Sutton y cols. demuestran mediante un estudio doble ciego prospectivo y randomizado que el tratamiento laparoscópico de la endometriosis incluida la sección del nervio uterino mediante láser (LUNA) es un procedimiento efectivo ⁽⁷⁵⁾. Pouly JL, y cols. opinan que si en el transcurso de una laparoscopia, en una paciente aquejada de dolor pélvico crónico, se encuentra endometriosis debe ser tratada incluyendo LUNA si padece además dismenorrea severa. A continuación, si la extirpación de las lesiones no es completa debe ser iniciado tratamiento con análogos de la GnRH post operatoriamente ⁽⁷⁶⁾. Cuando el dolor reaparece tras el tratamiento quirúrgico la estrategia dependerá de los deseos reproductivos de la paciente. Para mujeres mayores con hijos se intentará tratamiento médico antes de instaurar cirugía radical. Cuando se trate de pacientes jóvenes que no deseen hijos en un futuro inmediato el tratamiento médico será previo a una nueva laparoscopia que deberá ser tan completa como sea posible incluyendo LUNA. Cuando el dolor vaya unido a infertilidad el tratamiento de ésta última marcará la estrategia a seguir ⁽⁷⁶⁾.

Consiste en la formación de venas varicosas en la pelvis. Una etiología no comprobada pero ampliamente difundida es la anorgasmia en la mujer. El dolor se localiza en ambas fosas ilíacas y se irradia a zonas lumbares, se agrava con la marcha, los esfuerzos y las relaciones sexuales.

El tratamiento empírico sería los flebotónicos o incluso las embolizaciones en casos resistentes la cirugía radical. Es importante señalar el escepticismo actual de su verdadero papel en la etiología del dolor crónico. En este sentido Thornton y cols., en un estudio doble ciego, prospectivo y randomizado, no encuentran relación entre pacientes con dolor pélvico crónico y venas varicosas en la pelvis mayores de 9 mm de diámetro ⁽⁷²⁾.

Las mujeres que se quejan de dolor pélvico tras una histerectomía pueden tener un origen ovárico del mismo. Cuando existen adherencias en la fosita ovárica se produce un dolor crónico bajo que se puede irradiar a cara anterior del muslo o posterior, acompañándose de dispareunia o disfunción urinaria. Puede ocurrir en torno a 1-3 % de mujeres sometidas a histerectomía conservando uno o ambos anejos. En estos casos la extirpación de dichos restos mejora el cuadro en la mayoría de los casos.

Entre un 25-35 % de las mujeres esterilizadas quirúrgicamente van a presentar posteriormente algias pelvianas debidas a: el elevado número de algorreceptores en las capas tubáricas, la isquemia vascular provocada por la ligadura, la esclerosis tubárica secundaria a la cirugía, el hidrosalpinx en el resto tubárico y las frecuentes reacciones granulomatosas del muñón proximal. La sintomatología puede ser inmediata en casos de electrocoagulación o, lo que resulta más habitual, tardía ⁽⁷⁷⁾.

El dolor que se produce durante el coito puede ser un problema clínico difícil en su resolución o una alteración anatómica fácil de solventar. En general el dolor en la penetración puede deberse a vulvovaginitis, defectos de lubricación, distrofias vulvares, divertículos uretrales o incluso existencia de anillos rígidos completos o incompletos en la entrada de la vagina que obligan a su escisión quirúrgica. La dispareunia profunda puede sugerir algún origen pélvico como endometriosis, adherencias pélvicas, retroflexión uterina sintomática o prolapso de anexos en el Douglas. Por último, no hay que olvidar las implicaciones psicosociales de la dispareunia que pueden complicar el diagnóstico para el clínico.

Disfunción intestinal sin anormalidad estructural o bioquímica detectable que altera los patrones de defecación (diarrea, estreñimiento). Suponen un 50 % de las consultas en gastroenterología ⁽⁷⁸⁾. Se ha demostrado una asociación entre trastornos de la personalidad y este síndrome ⁽⁷⁹⁾ .
La causa podría ser un umbral menor de dolor frente a la distensión intestinal por receptores hipersensibles en la pared del intestino delgado o el colon. La clínica consiste en dolor cólico o espasmódico que aumenta tras la ingesta, especialmente de ciertos alimentos, y cede con la deposición. La distensión abdominal y el tenesmo completan el cuadro clínico.

Es otra afección inflamatoria intestinal que afecta típicamente a colon izquierdo y recto. El cuadro clínico suele caracterizarse por dolor cólico leve a moderado que se alivia con la defecación, diarrea y rectorragias. Estos datos junto con la sigmoidoscopia, y a veces, la biopsia, permiten el diagnóstico de certeza de este cuadro clínico.

Se sabe que la contracción de la musculatura de la pared abdominal es el más potente inhibidor del tono muscular de la pelvis de modo que si se produce un estreñimiento prolongado en el tiempo, puede alterarse la efectividad del reflejo post-defecación para contraer la musculatura pélvica y producirse un prolapso de la pared anterior del recto muy doloroso. El tratamiento inicial es evitar el estreñimiento con laxantes y si existe incontinencia o prolapso reparar quirúrgicamente el suelo pélvico y el esfínter.

Puede definirse como dolor intenso de origen rectal que recurre en intervalos regulares y que no se relaciona con alteraciones orgánicas evidentes. A menudo se inicia durante la noche y su duración es habitualmente menor de treinta minutos. Su etiología es desconocida y se ha sugerido que puede ser debida a hipertonía de los músculos elevadores del ano. No existen hallazgos físicos característicos. Algunos autores asocian este síndrome con la mialgia del suelo pelviano o con la coccigodinia; por lo que se supone que la fatiga o el espasmo muscular tiene un factor patogénico importante en este cuadro. Para otros autores la causa reside mayoritariamente en sobrecarga emocional, tratándose de una alteración funcional que consiste en la incapacidad de relajar apropiadamente la musculatura.

Para la mayor parte de los pacientes el dolor tras procedimientos anorectales es moderado y requieren analgesia sólo las primeras 24 - 48 h. La aparición no infrecuente de dolor postoperatorio no controlable con una buena pauta analgésica indica la posible presencia de una complicación local, como un hematoma perianal o la aparición de un espasmo del esfínter ⁽⁸⁰⁾. Por eso algunos autores aconsejan la infiltración perioperatoria del esfínter con anestésicos locales (lidocaína, mepivacaína) o analgésicos de nueva generación como el ketorolaco.

Se caracteriza por un cuadro sintomático en vías urinarias inferiores en el que no se identifica claramente un agente causal. No se debe a infecciones bacterianas, aunque en ocasiones ambos cuadros pueden coexistir. También debe diferenciarse del dolor producido por la infiltración tumoral debida a progresión del carcinoma in situ o del carcinoma urotelial infiltrante. Los síntomas comienzan con urgencia miccional, frecuencia y disuria. Además, se acompaña a menudo de incontinencia de esfuerzo (IOS.), como por incontinencia de orina de urgencia (IOU.), de irritación vulvar, y de dolor suprapúbico ⁽⁸¹⁾.

Cuadro de origen urológico en ocasiones implicado en la patogenia del dolor crónico es la cistitis intersticial, cuya frecuencia en relación al hombre es de 10 a 1, principalmente en mujeres entre 40 y 50 años.
Se trata de un trastorno inflamatorio de la pared vesical. Para su diagnóstico existe el consenso de que debe darse la triada siguiente: síntomas irritativos (frecuencia, disuria, nocturia, y dolor suprapúbico), petequias y hemorragias submucosas en la cistoscopia. La reducción de la capacidad funcional de la vejiga es una constante del proceso; aunque el hallazgo de fibrosis y contractura vesical no se presenta en todos los casos ⁽⁸²⁾.
A pesar de importantes esfuerzos para conocer mejor esta entidad, la cistitis intersticial sigue siendo hoy uno de los capítulos más oscuros y desconocidos de la urología. Su diagnóstico generalmente se plantea por exclusión, y otras veces “ex - juvantivus” , es decir, con la mejoría clínica que suponen maniobras terapéuticas como la sobredistensión.

La causa sigue siendo desconocida; no obstante, existe evidencia convincente para pensar en un origen neurogénico, al menos parcialmente. También parece existir un defecto en la capa de glicosaminoglicanos de la pared vesical, lo que le haría susceptible a una mayor exposición a sustancias nocivas de la orina, con aumento de la proteína de Tamm-Horsfall de origen urotelial.
Cistalgia de orina clara o vejiga irritable.

No se trata de una entidad en sí misma, sino de un conjunto de procesos poco conocidos que condicionan molestias vesicales, fundamentalmente frecuencia sin obstrucción ni infección, descartándose previamente todo proceso neoplásico, cistítis infeccioso, síndrome uretral, cistitis específica (folicular, alérgica, eosinofílica, intersticial), tuberculosis o parasitosis que afecte el tramo urinario bajo. Se caracteriza por la ausencia de otra patología orgánica en vejiga, así como por la falta de datos bacteriológicos de infección, piuria, o alteraciones citológicas en la orina. Las molestias son análogas a los síntomas de las cistitis, pero sin hallazgo patológico alguno. Los urólogos de origen anglosajón prefieren el término vejiga irritable, mientras que los urólogos franceses utilizan la palabra cistalgias. Existe gran parecido entre el término cistalgia y el de síndrome uretral femenino; aunque el primero se caracteriza por la ausencia absoluta de proceso etiopatogénico identificable, incluidas las reacciones epiteliales metaplásicas.
Es importante evaluar la capacidad de estas vejigas, para descartar la presencia de una fibrosis submucosa difusa. El estudio urodinámico, la cistografía, y la cistoscopia no detectan procesos patológicos. Se han utilizado anticolinérgicos y benzodiacepinas, así como ansiolíticos e incluso soporte psiquiátrico. El empleo de hormona antidiurética inhalada puede mejorar la sintomatología nocturna al evitar la sobrecarga de la vejiga por disminución de la diuresis durante el sueño. La reeducación vesical puede ser un elemento terapéutico clave en estas pacientes de difícil manejo. Antiguamente se propugnaron tratamientos quirúrgicos como la sección transversal completa de la pared vesical por vía abierta o endoscópica, hoy en día abandonados por completo.
Resulta curioso que en ocasiones estas pacientes mejoran simplemente con una cistoscopia y con buenas palabras. El saber escuchar sus quejas y temores, y el ser convincentes en afirmar la ausencia de patologías graves que las pacientes temen, confirman el importante componente funcional de este proceso ⁽⁸³⁾.

Presenta puntos "gatillo, que al ser presionados causan espasmo reflejo, no solo en la región del punto sino también en los músculos vecinos.

El dolor suele ser difuso y tiene un carácter sordo localizado en la parte baja del vientre. Este dolor disminuye habitualmente en reposo y cambia de intensidad y localización con las variaciones de postura y actividades específicas.
El medio más útil para valorar el dolor en la pared abdominal es la prueba de Carnett (1926), en la cual la tensión de los músculos rectos, por elevación de ambos miembros inferiores en extensión o por levantamiento de la cabeza y los hombros produce un importante alivio del dolor visceral o aumenta el dolor cuando hay un compromiso de los nervios intercostales, y/o al comprimir los puntos hiperalgésicos contra el músculo recto a tensión ⁽⁷⁷⁾.

Entidad poco conocida, en la que el dolor esta relacionada a contractura y/o espasmo de los músculos del diafragma pelviano. Existe un dolor crónico en la zona alta del recto, de al menos 12 semanas de evolución, no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses, que el paciente describe como sensación de peso o ardor y que a menudo empeora con los movimientos defecatorios.

Su tratamiento esta orientado a la relajación del diafragma pelviano, mediante baños de asiento, relajantes musculares, corriente electro galvanica, entrenamiento mediante feedback.

La enfermedad visceral puede provocar dolor referido a zonas cutáneas. Su tratamiento es paliativo en base a bloqueos anestésicos repetidos en puntos de innervación sensorial (N. hipogástrico inferior, N. pudendo, Plexo hipogástrico superior), el alivio puede ser inmediato, puede no perdurar o no ser efectivo y en este ultimo caso, la crioterapia, termólisis, o la reseccion del ganglio hipogástrico superior, se nos ofrece como ultima alternativa.

La evaluación completa del dolor pélvico crónico incluye un estudio minucioso del estado emocional y psicosocial de la paciente incluso si se detectan signos físicos netos.
Así podemos encontrar que las pacientes padecen depresión ⁽⁸⁴⁾, somatizaciones, hipocondriasis, o incluso dependencia de drogas ⁽⁶⁷⁾.
El abuso físico y sexual ha sido ampliamente relacionado con el padecimiento de dolor pélvico crónico.
Uno de los últimos trabajos de Walker y cols. ⁽⁸⁵⁾ en este sentido encuentra tasas significativamente mayores de historia de abuso sexual en la infancia y en la vida adulta en el grupo de mujeres con dolor crónico que iba a someterse a laparoscopia en comparación con las pacientes asintomáticas en las que la laparoscopia era para esterilización o diagnóstico de esterilidad.

A) Intervención Conductual: La misma deberá ser efectuada por personal idóneo, entrenado para efectuar, la modificación de hábitos, alimentarios (suplementos con fibras - corrección del estreñimiento), de descanso (reducción de situaciones de stress), estabilización y alineación de la columna vertebral, orientados a aumentar el ingreso de señales de inhibición o relajación hacia los músculos del diafragma pelviano, y la vejiga, a través de los nervios sacros (pudendo), se obtienen buenos resultados sobre todo en pacientes sin lesión neurológica, ya que de lo que se trata es de utilizar la modulación de la corteza cerebral e incluyen: a) la capacidad de inducir o inhibir la contracción del elevador del ano; b) la capacidad de inducir o inhibir la contracción voluntaria refleja de la musculatura estriada, y c) la capacidad de inducir la contracción o relajación de los músculos abdominales. El aprendizaje del control de tales funciones sigue los principios del aprendizaje operativo. Dentro de este tipo de tratamiento se emplean tres tipos de protocolos terapéuticos:

1) Ejercicios de contracción de músculos del diafragma pelviano, Kegel 1948 ⁽²⁵⁾, fue el primero en describir el empleo de ejercicio de los músculos del diafragma pelviano, para el tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano. La base en que se funda es que las contracciones y relajación voluntarias repetitivas de la musculatura pelviana, mejora la contractilidad voluntaria refleja.

2) Masaje del músculo elevador del ano (pubococcigeo), mediante maniobra digital por ano o vagina, realizando maniobras amplias buscando los puntos gatillo, su descubrimiento es manifestado por el paciente como un tirón debajo el músculo, la presión en estos puntos ayuda a relajar el músculo contracturado, si el paciente refiere mucha molestia, intentar con técnica de masaje externo, estas técnicas requieren mucha paciencia y tiempo, tres secciones por semanas, la paciente puede sentirse peor inicialmente, por lo general la mejoría ocurre al cabo de 6 a 8 semanas. Estas maniobras se pueden combinar con baños de asiento dos a tres veces por dia.

3) Adiestramiento en la rehabilitación vesical, representa una intervención en la que se pide a la mujer que orine solamente en base un plan determinado, con la ayuda de un reloj, generalmente se pide que orine cada 2 horas en el día, evitando vaciar la vejiga en los lapsos intermedios de las 2 horas programadas, este intervalo de 2 horas entre micción y micción se ampliara, de acuerdo a la evolución, del tratamiento, generalmente se amplia 30¨ cada semana, hasta conseguir intervalos de 3 a 4 hrs., que son satisfactorios para la paciente.

4) Biorretroalimentacion, es importante tener conocimiento de la importancia del método, ya que sin la misma el tratamiento conductual y los ejercicios de contracción y relajación de los músculos del diafragma pelviano, tienen un pobre resultado y poco duradero, la Biorretroalimentacion, es un método de aprendizaje, en la que la actividad fisiológica del diafragma y aprender a controlar y sobre todo a relajar, es monitorizada por una señal eléctrica, auditiva, presión u actividad que produce estimulo visual, auditivo o conductual. En el caso del tratamiento conductual la Biorretroalimentacion será realizada, con el cuestionario uroginecologico, y en el caso de los ejercicios del diafragma pelviano, se hará uso de un perineometro, electrodos de superficie en perine o sencillamente colocando una mano en el abdomen y otra en los glúteos para evitar la movilización de los mismos, etc. El tratamiento se realiza de 6 a 8 semanas.

B) Fisioterapia: Tratamiento dirigido a fortalecer el diafragma pelviano, en la que se emplean agentes físicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios mecánicos, etc.).

C) Electroestimulación: Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teoría de la puerta de entrada ⁽⁸⁶⁾, se potencian los procedimientos de contra estimulación inhibitoria del dolor. El TENS consiste en un generador de impulsos eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora.
La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejercerían una saturación de las neuronas dorsales medulares por impulsos eléctricos continuos bloqueando la propagación de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensación de parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularían la liberación de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y Eriksson ⁽⁸⁷⁾ que puede ser contrarrestado con naloxona ⁽⁸⁸⁾.
Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos especialmente aquellos de origen neuropático. También como hemos visto es útil en algunos cuadros de cictitis intersticial. En todo caso, sus escasos efectos secundarios lo convierten en elemento coadyuvante inestimable en los procesos de dolor crónico pélvico.
Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Trigger
Se puede infiltrar un anestésico local (procaína al 1% o bupivacaína 0,25%) en el nervio obteniendo mejoría del dolor en el territorio inervado por éste .
Los puntos mialgésicos o puntos gatillo son áreas hiperirritables que son dolorosas cuando se comprimen pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La inyección de un anestésico local en dichos puntos bloquea el dolor lo que puede ser útil como prueba diagnóstica y posible terapia ⁽⁸⁸⁾.

En este tipo de tratamiento se utilizan electrodos de superficie, vaginales, anales, durante periodos o secciones de 15’ – 30´ tres veces por semana (4 semanas), para la desencibilizacion de los nervios del área, y favorecer la relajación del músculo contracturado, axial como también la estimulación del músculo elevador del ano (Pubococcigeo), como así también, la utilización de electrodos de superficie y/o aguja que faciliten la estimulación directa del nervio pudendo y/o nervio tibial, para el tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano, y sobre todo del síndrome del dolor pelviano crónico. Fig., 48 y 49.

D) Yoga, al igual que el Taichi, son recomendadas por las técnicas de elongación y relajación que utilizan en la ginnacia.

E) Acupuntura: La mencionamos a objeto de incrementar el arsenal terapéutico en afecciones contra las cuales la medicina clásica esta desarmada, como por ejemplo el dolor pelviano crónico, la hiperactividad vesical y/o hiperreflecia, La acupuntura aumenta los opiáceos endogenos, modificando así la percepción central de sensaciones.

F) Farmacológico: Para el tratamiento de la hiperactividad se utilizan fármacos que estimulan diferentes tipos de receptores, a nivel central y periférico, sobre todo aquellos que se encuentran distribuidos en todo el aparato genito urinario inferior (vejiga, uretra, ganglios y nervios periféricos), pero la promesa de tratamiento sigue sin cumplirse, debido a los efectos adversos de los mismos, por problemas de selectividad de los mismos. Actualmente los fármacos que se utilizan, tienden a actuar sobre los sitios periféricos y/o receptores muscarinicos, como por ejemplo los anticolinergicos, cuya acción es relajar la musculatura y/o detrusor (Solifenacina succinato 5 Mg., cada 12 hrs., 10 Mg., cada 24 hrs., oxibutinina 2,5 Mg.., cada 8 horas, tolterodina 2 Mg.., cada 12 horas, bromuro de propantelina 15 Mg.., cada 8 horas, etc.); bloqueantes ganglionares, como el emepronio 200 Mg.., cada 12 hrs.; relajantes musculares, como el flavoxato 200 Mg.., cada 8 hrs., y el diazepan 5-10 Mg.., cada 8 hrs. También se han descrito fármacos que aumentan la resistencia uretral, como los simpático miméticos, efedrina 25 Mg.., cada 8 hrs., pseudo efedrina 5-10 Mg.., cada 8 hrs., beta bloqueantes como el propanolol 10-20 Mg.., cada 24 hrs.; y el estrógeno (estriol 0,5 Mg.., cada 24 hrs., figura 50.

AINEs.- Su mecanismo de acción es común en todos ellos y consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. El analgésico-antitérmico paracetamol (AINE desde el punto de vista químico) posee un mecanismo de acción desconocido aunque probablemente se debe al efecto inhibidor sobre las ciclooxigenasas a nivel central.

Opioides.- La morfina es el fármaco de referencia de este grupo. Su acción espinal se ejerce en el asta posterior tanto a nivel presináptico (sobre las terminaciones de las fibras aferentes primarias A delta y C) como postsináptico en las neuronas ascendentes. Su acción supraespinal se sitúa principalmente a nivel del tronco cerebral en núcleos tales como el núcleo del rafe magno.
En las vías y centros de dolor existen receptores opioides de tres tipos mu, delta y kappa a los que se une el fármaco opioide con mayor o menor afinidad deprimiendo la transmisión del estímulo al reducir la excitabilidad de la neurona y la cantidad de neurotransmisor liberado.

Antidepresivos.- Son fármacos usados en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Tienen también efecto en la percepción del dolor. Se desconocen los mecanismos por los cuales tienen acción antiálgica (quizá actuando sobre los niveles de serotonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree que está separada de sus efectos antidepresivos, ya que las dosis usadas para el tratamiento del dolor son sustancialmente menores ⁽⁸⁹⁾, así como también se ha descrito la acción mixta actuando a nivel central y periférico de la imipramina 10 Mg.., cada 24 hrs., razón por la que se usa en el tratamiento de la IOM.

En muchos casos, el abordaje quirúrgico puede ser de gran utilidad, no sólo desde el punto de vista terapéutico, sino también diagnóstico como ya se ha señalado. El empleo de procedimientos laparoscópicos disminuye notablemente la agresión tanto por la menor incisión en la pared abdominal, como por la menor incidencia de adherencias postoperatorias siendo por esto especialmente útil en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el láser como técnica de sección ya que vaporiza los tejidos siendo una técnica precisa y exangüe) ⁽⁷⁶⁾.
Sin embargo, la liberación de adherencias no es el único procedimiento que se puede realizar por laparoscopia, la suspensión uterina ⁽⁹⁰⁾, neurectomía presacra (plexo hipogástrico superior), corresponde a la ablacion de vías aferentes de vísceras pélvicas con excepción de ovarios y parte distal de trompas que vía infundibulo pélvico llegan a los plexos renal y aortico, ablación de ligamentos uterosacros ^{(76, 91)} e incluso histerectomía ^{(67, 92, 93)}, son otros ejemplos de patologías en la que puede estar indicada la laparoscopia.
En la patología intestinal, el abordaje quirúrgico laparoscópico diagnóstico y la resección intestinal por esta vía se van abriendo camino, desplazando a las cirugías abiertas, si bien éstas siguen teniendo indicación en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, etc., en los casos de resecciones muy amplias o cirugías complicadas.
Las cistoscopias y resecciones transuretrales, son, por último, procedimientos invasivos que facilitan el diagnóstico y tratamiento en algunos cuadros de dolor de origen urológico.
Como ya hemos observado a lo largo de toda la exposición las pacientes con dolor pélvico que superan los seis meses de duración han de ser escrupulosamente estudiadas tanto desde el punto de vista físico como psico-social para personalizar el tratamiento e identificar a aquellas que realmente se van a beneficiar de una cirugía radical.