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La
evaluación del diafragma pelviano y/o mecanismo de soporte de las vísceras
abdomino pelvianas, incluye elementos estáticos o pasivos (Estructura ósea,
y
condensación de tejido conectivo subperitoneal (Fascias, aponeurosis, ligamentos,
etc.)), y elementos dinámicos o activos (Músculos (Diafragma
Pelviano), vasos, y nervios) (1, 2, 3) . Estructura músculo
facial, encargada de cerrar la parte caudal del estrecho inferior de la
pelvis, y dar soporte como ya dijimos a los órganos abdomino pelvianos, en
especial de la vejiga, vagina, y ano - recto, a las que se las considera
como parte integral de la estructura, ya que dependen del diafragma
pelviano, no solo para su sostén, si no también para sus funciones, de
almacenamiento, evacuación y función sexual.
A) Elementos estáticos:
1.-
Estructura Ósea..
Constituida por la pelvis,
anillo óseo que se encuentra en el extremo inferior del tronco, al que sirve
de base y descansa encima de los miembros inferiores, con los que se
articula. Esta compuesta por cuatro huesos: el sacro, el cóccix, y los dos
huesos innominados (fusión del ileon, el isquion y el pubis), unidos
fuertemente al sacro en las sincondrosis sacro iliacas y entre si en la
sínfisis del pubis, por gran numero de ligamentos, que limitan su
movimiento y le dan mayor estabilidad. Se encuentra dividida por la línea
ileopectinea en pelvis mayor y pelvis menor, limitada esta ultima por dos
estrechos, superior o abdominal e inferior o perineal.
En posición erecta el eje
del estrecho superior paso a nivel de la pared abdominal (por el ombligo) y
el eje del estrecho inferior corresponde a un punto por detrás del
promontorio. Como resultado de esta angulación obtusa entre las estructuras
óseas abdominales y pelvianas, se evita que la presión intra abdominal se
proyecte con su mayor fuerza, sobre el diafragma pelviano, como así también
favorece que la presión resultante de las fuerzas intra abdominales, se
oriente hacia la concavidad del sacro, siguiendo el eje uterino, el cual es
también rechazado hacia la concavidad del sacro, cubriendo a manera de tapa
el hiato urogenital. Figura 1 y 2.
Fig. 1 Fig. 2
2.-
Fascias y ligamentos..
Las fascias se han
descrito como una condensación de tejido subperitoneal, estructuras que de
acuerdo a la función que desempeñan, estarán constituidas de elastina,
colágeno, tejido conectivo, y músculo liso, dando origen a fascias,
aponeurosis, y ligamentos, estas estructuras conforman el nexo de unión de
estructuras vecinas, como ser la vagina, útero, y tejidos peri uretrales a
músculos y aponeurosis de la pared pélvica, como se muestra en la figura 3.,
existen dos tipos de fascias:
Fig. 3
Fascia parietal:
Es la encargada de recubrir los tejidos musculares y fijarlas a la pared
lateral de la pelvis,
entre ellas tenemos a la fascia endopelviana descrita por J. Halban y
J. Tandler 1907(4), es una estructura reticular que constituye la primera capa del diafragma
pelviano, cuya función principal es favorecer la estática pelviana, mediante la fijación aponeurótica, de los órganos que
ocupan la pelvis a estructuras adyacentes; así como también la fijación
aponeurótica de los medios de apoyo
uretrales, conectando los tejidos peri uretrales en la pared de la vagina con el
arco tendinoso de la aponeurosis pélvica del elevador del Ano. La
fascia endopelviana es un
engrosamiento curvilíneo, que se extiende de su inserción en el
retro pubis a la espina ciática, esta conformada por la fusión de la aponeurosis
obturatriz, lo que Richardson y col. (5) denomino como medios de
fijación aponeuróticos paravaginales, cuya función es unir la parte proximal
o superior de la vagina (Paracolpio), el cuello y el útero (Parametrio –
Cardinal de Mackenrrodt) a la pared lateral de la pelvis, reparo anatómico
importante, ya que es a este nivel donde se produce la rotura o desinsercion
de los medios de fijación aponeuróticos paravaginales, que dan lugar al
defecto anatómico lateral o paravaginal, así también otra formación
aponeurótica se dirige del útero hacia vejiga y al pubis (ligamento
pubiovesicouterino), como así también otra formación aponeurótica se dirige
a la cara anterior del recto y sacro (ligamento útero sacro), constituyendo
el llamado retinaculum uteri figura 4a, que mantiene al útero en
suspensión y evita que el cuello se desplace hacia delante, manteniéndolo en anteversoflexion.
De Lancey(9) divide
la vagina en tres niveles, de acuerdo al tipo de inserción fascial figura 4b.
El nivel I, corresponde al
segmento mas apical, donde se produce la unión de la fascia pubocervical y el
tabique rectovaginal, conformando una estructura única denominada complejo
ligamentoso cardinal - útero sacro, que sostiene este segmento proximal vaginal,
junto con el cervix, y lo fija al hueso pélvico.
El nivel II, corresponde al
segmento medio, donde la pared vaginal anterior, junto con la fascia
pubocervical, se insertan en el arco tendinoso de la fascia endopelvica, o arco
tendinoso de la aponeurosis del elevador del ano, que adquiere a este nivel una
estructura similar a la de un ligamento, que va de pubis a espina ciática. Esta
disposición fascial permite entender el mecanismo de suspensión vesical y
constituye la base anatómica sobre la cual se desarrollo el concepto conocido
como "teoría de la hamaca", y que permite explicar la continencia urinaria. Por
otro lado, la pared vaginal posterior, junto con el tabique recto vaginal, se
insertan hacia inferior y posterior, también en una condensación fascial que
corre sobre la porción iliococcigea del elevador del ano, denominada arco
tendinoso de la fascia rectovaginal, conformándose a cada lado los pilares
réctales.
El nivel III, a diferencia de
las anteriores, corresponde a una fusión de la pared vaginal con las estructuras
adyacentes, hacia adelante con la uretra, hacia atrás con el cuerpo perineal,
importante razón por la que nos ocuparemos mas adelante, y hacia los lados con
el elevador del ano.
Existen
también, otros ligamentos no menos importantes, como el ligamento
redondo, cuya función es arrastrar el cuerpo uterino hacia delante,
situándolo en posición de ante verso flexión, ofreciendo su cara
posterior a los órganos intra abdomino pelvianos, y a la presión intra
abdominal. El ligamento sacro espinoso, que corre de la espina
isquiática al borde lateral del sacro, estructura anatómica importante,
ya que sirve como elemento de fijación en las cirugías por defecto
central, (prolapso de útero, muñón cervical, y/o prolapso de cúpula (Op.
Amreich - Richter)), constituye además punto de reparo anatómico, del
canal de Alcock´s, túnel formado por la fascia del obturador, lugar por
donde hace su ingreso el nervio pudendo a la pelvis, sitio de mayor
vulnerabilidad del nervio (compresión, tracción, etc.), durante el
embarazo y el trabajo de parto, causa habitual de la neuropatía
periférica pudenda, por ultimo citaremos los ligamento pubouretrales,
pubovesicouterinos, etc., cuya
función al igual que
las citadas anteriormente, son las de limitar la movilidad de las
vísceras pélvicas, permitiéndole determinados movimientos y
sosteniéndolas en su posición sobre la musculatura pelviana.
Fig. 4a
4b 
4c
Fascia visceral:
Es la que, rodea las vísceras abdominopelvianas,
y las une a estructuras adyacentes, permitiendo su
expansión y movilidad, además de ser el lugar por donde transcurren los
vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas del diafragma pelviano.
Estudios de
Ricci. JV. (1954), y
A. Webber
(1997) figura 5, concluyen que la vejiga y la vagina no están separadas por una
cápsula de tejido conectivo, por tanto no hay fascia vaginal. Es por ello
que proponen la designación de adventicia vesico vaginal, a la fascia vesico
vaginal.
 Fig. 5 Webber 1997.
B)
Elementos dinámicos..
Diafragma Pelviano: La musculatura pelviana del diafragma pelviano esta
constituido por una estructura muscular formada por el músculo elevador del
ano y sus fascias, formando un espacio central, denominado hiato urogenital, por
este se exteriorizan la uretra, la vagina, y el recto. En condición de reposo,
el tono muscular basal de la porción pubovisceral (cuerpo perineal), mantiene el
hiato urogenital cerrado comprimiendo la uretra, la vagina, y el recto contra el
pubis, evitando así, someter a la uretra, tercio distal vagina, y fascia
endopelvica directamente a la presión intraabdominal.
1.-
Diafragma Pelviano Principal, constituido por:
-
Músculo elevador del ano, que se inserta lateralmente en la pelvis, a nivel
del arco tendinoso de la fascia pélvica, esta formado por tres músculos, el
pubococcígeo (pubovaginal y puborectal), íleo coccígeo y
coccígeo. El borde interno del músculo elevador del ano (Pubococcigeo),
esta dirigido de adelante hacia atrás, cruza la vagina por sus caras
laterales, a 2 o 3 cm., por encima del introito. Por delante de la vagina
sus bordes internos de uno y otro elevador están separados por un espacio de
2 - 2,5 cm.. Por detrás estos dos músculos se encuentran reunidos y forman
parte del cuerpo perineal, estructura que forma parte del hiato urogenital
y/o del elevador del ano, por donde el aparato genitourinario y digestivo
salen al exterior figura 6.
-
Músculo isquiocoxigeo figura 6.
Fig.
6
2.-
Diafragma Pelviano Secundario, formada por la membrana perineal
constituida por tejido conectivo, que se extiende entre ambas ramas
isquiopubianas, y cuyas fibras se unen en la línea media a nivel del cuerpo
perineal. Así también posee dos estructuras musculares (el compresor uretral y
el esfínter uretrovaginal), antiguamente denominado diafragma urogenital o
transverso profundo cubierto con sus fascias aponeuróticas, estructuras que
están en estrecha relación con el esfínter uretral externo estriado, figura 7 y 8.
Fig.
7.
Fig.8. 
3.-
Capa Muscular Pelviana Externa, formada por el músculo bulbo cavernoso, transverso superficial, isquiocavernoso y Esfínter externo del ano figura
9.
Fig.9
4.- Cuerpo Perineal..
El cuerpo perineal, se encuentra en la zona central del perineo, como
se muestra en la figura 8, 9, 10 y 11, estructura u área formada por el
entrecruzamiento de fibras musculares procedentes del músculo elevador
del ano (pubococcígeo), el músculo transverso (superficial – profundo),
m. bulbo cavernoso y el esfínter del ano, estas fibras musculares forman
una estructura anatómica de 3 x 3 cm., en la mujer nulípara, estructura
que conforma un pivote central, importante en la función del diafragma
pelviano, en la figura 10b, se muestra en forma objetiva tal actividad,
así como también brinda o constituye parte del soporte natural del
tercio distal de vagina y los dos tercios dístales de la uretra figura 2
y 3,
formando parte importante del sistema esfinteriano anal, y
junto al músculo transverso profundo, y músculos peri uretrales conforma
también el mecanismo esfinteriano extrínseco uretral, ya que cuando los
músculos que conforman el cuerpo perineal se relajan (m. Elevador del
Ano), se dará inicio a la micción, permitiendo que el cuello vesical y
uretra rote hacia abajo y atrás, al limite que la elasticidad de los
músculos y medios aponeuróticos lo permitan, para después la contracción
al final de la micción, lo restituya a su posición retro pubica normal,
produciendo el estrechamiento de la zona mas débil del diafragma o hiato
urogenital; la lesión anatómica del cuerpo perineal
Í
2 x 2 cm. (desgarro, acortamiento u borramiento), altera la función y/o
competencia del diafragma pelviano, alteración que repercute también en
el sistema esfinteriano anal y sobre todo el vesico uretral, ya que
expone a la uretra a la presión de transmisión excesiva, generada en la
cavidad intra abdominal durante el estrés (8).
Fig. 10a 10b
Fig.11
5.- Vascularizacion..
La vascularizacion del
diafragma pelviano, deriva de los vasos iliacos primitivos, que se bifurcan
a nivel de la quinta vértebra lumbar, en iliaca externa e interna. La iliaca
externa deja la pelvis a nivel del ligamento inguinal, para transformarse en
arteria femoral, la cual origina a la arteria epigástrica inferior, y la
arteria circunfleja, cuyo reconocimiento, es importante en la cirugía de
colpo suspensión (Burch). La iliaca interna o hipogástrica se divide en un
tronco o rama posterior, la cual origina la arteria íleo lumbar, arteria
sacra lateral y glúteos superior e inferior; el tronco o rama anterior
origina a la arteria vesical superior, arteria media o inferior, arteria
umbilical, arteria hemorroidal media, arteria pudenda interna, arteria
vaginal del obturador, arteria ciática, arteria uterina, esta ultima
recorre sobre el diafragma pelviano, por encima de los uréteres y el
ligamento cardinal, dirigiéndose hacia el borde lateral del útero figura
12.
Fig.
12
6.-
Inervación Pelviana..
Básicamente esta
compuesta por vías reflejas somáticas y autonómicas,
que dependen del sistema nervioso central, y el sistema nervioso autónomo (simpático
y parasimpático). Por lo tanto, los
nervios espinales tienen componentes funcionales somáticos y viscerales, con
fibras aferentes y eferentes, en
el caso del detrusor existen terminales nerviosas propioceptivas en las
bandas de colágeno, que son estimuladas por el alargamiento o la contracción,
siendo responsables de la sensación de lleno vesical,
y terminales nerviosas exteroceptivas que se encuentran en la mucosa y sub
mucosa,
responsables de la sensación de dolor y temperatura.
La sensibilidad uretral y pelviana transcurre por el plexo pudendo y plexo
pélvico.
Las
fibras nerviosas
simpáticas
de la cavidad pelviana
son largas, y se
originan en la medula
espinal a nivel de T11
a L2
(Fig. 13).
A nivel de la bifurcación de la aorta los nervios ínter mesentéricos que
descienden por la cara antero lateral, forman el plexo hipogástrico
superior o nervio presacro.
Existe ocasionalmente un plexo hipogástrico medio por debajo del promontorio y
del mismo proceden los nervios hipogástricos o plexo hipogástrico inferior, que
situándose a nivel de útero sacros llegan a la cara lateral de la ampolla rectal
y a la porción superior de la vagina donde toman el nombre de plexos pélvicos.
El otro importante plexo del aparato genital lo forman los plexos ováricos
procedentes de los plexos aórticos y renal que acompaña a los vasos ováricos
para inervar los ovarios, la parte externa de las trompas y los ligamentos
anchos.
Riñón y uréter se inervan por el simpático preganglionar y post-ganglionar, y
por el parasimpático, dando lugar al plexo autónomo renal. Vejiga, uretra, y
genitales externos
reciben inervación de nervios pelvianos pudendos y simpático D12-L2, y nervios abdominogenitales, genitofemorales y femorocutáneos
(3, 7) .
Las fibras parasimpáticas se originan en el plexo sacro (S2-S3-S4) y dan origen
a los nervios pélvicos o erectores que terminan en el plexo hipogástrico
inferior para desde allí enviar fibras al útero, tercio superior de la
vagina. La piel del perine se halla inervada por ramas de los nervios
ilioinguinal, femorocutaneo, y cutáneo perforantes de los nervios sacros y
ano coccígeos.
La inervación somática
motora de los músculos esqueléticos como los músculos de diafragma pelviano,
el esfínter anal, y el diafragma urogenital (músculo transverso profundo -
músculo estriado de la uretra) esta dada por el nervio pudendo. No
obstante, es posible que los componentes intramurales de la musculatura
estriada uretral también reciban fibras de los nervios pélvicos ya
descriptos. El nervio pudendo pasa entre el músculo coccígeo y el piriforme
(Figura
13 y 14 ), deja la pelvis a través del forámen ciático mayor, cruza la
espina isquiática y reingresa en la pelvis a través del forámen ciático
menor. Acompaña
a
los vasos pudendos en
su recorrido por
la pared lateral de la pelvis,
hacia
la fosa
isquiorrectal en un túnel formado por la fascia del obturador llamado
canal de Alcock. A nivel del diafragma urogenital el nervio se divide en
nervio rectal inferior (hacia el esfínter), nervio perineal, con una rama
superficial hacia los labios, clítoris, vulva, piel y una profunda
hacia la musculatura estriada periuretral, isquiocavernoso, bulbo cavernoso,
transverso superficial y profundo (Figura
13 y 14).
Recordemos aquí que existen varios tipos de dolor: nociceptivo (visceral y
somático) y neuropático o por desaferentización originado a consecuencia de una
información perturbada central o periférica. La sensación visceral denota el
dolor u otros estímulos que nacen de órganos internos, y la sensación somática
es la que proviene de las capas cutáneas, aponeurosis y músculos. Así el dolor
visceral verdadero es profundo y difuso acompañado de respuestas reflejas
autónomas y sin hiperalgesia cutánea. El dolor somático suele ser localizado y
superficial identificándose dentro del dermatoma y con hiperalgesia cutánea (7).
Podemos añadir además que los genitales internos (ovarios y la membrana
peritoneal), las trompas, útero, fondos de saco vaginales y las cuatro quintas
partes de la vagina son ricas en fibras musculares lisas e inervadas por el
sistema nervioso autónomo sensibles a AINEs. Por otro lado, la quinta parte
final de la vagina y los derivados del seno urogenital formados por los
elementos que constituyen los genitales externos, vulva, diafragma músculo
aponeurótico del suelo pélvico, tienen una composición de fibra muscular
estriada inervada por el sistema nervioso cerebro espinal voluntario y sensible
a opiáceos.
Mecanismo de transmisión del dolor.
El mensaje nociceptivo resulta de la estimulación de
terminaciones libres amielínicas (nociceptores), que constituyen arborizaciones
plexiformes en los tejidos cutáneos, muscular y articular, así como en las
paredes de las algunas vísceras. Estos mensajes son, en seguida, transportados
por los nervios a través de fibras catalogados según su diámetro y la presencia
o no de vaina de mielina, siendo las más importantes las fibras C y las A delta.
Después de su trayecto estas fibras aferentes alcanzan el SNC., por las raíces
raquídeas posteriores o sus equivalentes a nivel de los pares craneales. Las
fibras A delta y C terminan a nivel de las capas superficiales del asta
posterior de la médula espinal. Desde aquí las fibras aferentes se cruzan a
nivel medular al cuadrante contra lateral de la médula, formando las vías
clásicas de transmisión de los estímulos nociceptivos: los fascículos
espinotalámicos y espinoreticular. Además de éstos, las técnicas de
neuroanatomía están demostrando vías desconocidas anteriormente, como la
espino-ponto-amigdalina que parece jugar un importante papel en el componente
afectivo y emocional del dolor. Las neuronas incorporadas en estos fascículos se
encontrarán en las áreas somatoestésicas primarias y secundarias de la corteza
cerebral así como al gyrus cingular de la corteza frontal. Las primeras serían
responsables del componente sensorial-discriminativo del dolor mientras que el
lóbulo frontal aportaría el aspecto afectivo-emocional del mismo (7).
Fig. 13.
P.Zvara 1994 (3).
Fig. 14.N Pudendo
7.-
Órganos Pelvianos..
Constituidos por la
uretra, vejiga, vagina, útero, anexos, y recto. En una paciente nulípara el
tercio distal de vagina y uretra, están apoyados en el cuerpo perineal y
orientados hacia arriba, y los dos tercios superiores de la vagina, la
vejiga, y el recto están orientados en un eje casi horizontal, apoyados en
la porción íleo coccígea del músculo elevador del ano (M. Pubococcigeo).
Esta disposición visceral descripta es fundamental en la estática pelviana, para la prevención del
prolapso, y sobre todo de la incontinencia, ya que mantiene a la uretra en
el retro pubis, protegiéndola de una presión excesiva, generada en la
cavidad abdominal ante situaciones de estrés.
En condiciones normales también
se dice que
los órganos abdominopelvianos no tienen peso, no
gravitan sobre el diafragma pelviano. Las vísceras están en equilibrio,
producto del contacto capilar que mantienen entre si, tal contacto crea una
fuerza de adhesión, por la cual ellas se apuntalan mutuamente y esa adhesión
sola es posible cuando las paredes abdominales y el diafragma pelviano
trabajan sincrónicamente con el diafragma superior, así pues si se produce
aumento de la presión abdominal ( esfuerzo – risa - tos – correr etc.), el
diafragma pelviano se contrae disminuyendo el diámetro del hiato
urogenital. Este armónico y delicado juego muscular puede modificarse en
numerosas circunstancias: trabajo, vestimenta, obesas menopausicas,
afecciones crónicas, embarazo y parto, etc.
C) Anatomía Tracto
Urinario Inferior..
La
importante asociación de la disfunción esfinteriana (50%), a la
disfunción del diafragma pelviano, justifica la breve descripción
anatómica(1, 9), del
tracto genital inferior, formado por la vejiga, útero, vagina,
conducto anal y el mecanismo efinteriano (uretra – ano), estructuras
formadas por musculatura lisa y estriada, que constituyen una unidad
anatómica funcional, cuya integridad y correcto funcionamiento, son
imprescindibles para que se cumpla la continencia y la micción y/o
defecación.
1.-
Vejiga.-
Víscera hueca constituida
fundamentalmente por el músculo detrusor, presenta una cúpula o fondo a
expensas del cual se distiende notablemente durante el llenado de orina,
una base o retrofondo, poco distensible constituye la parte mas gruesa
del la vejiga en la cual se encuentra el trígono limitado por los
orificios ureterales y el orificio uretral.
A pesar de que en el cuello de la vejiga no
hay esfínter circular existen dos fascículos en forma de U cuyos
extremos abiertos, señalan direcciones contrarias figura 15, y el
orificio uretral pasa en el punto medio de los dos, esta área anatómica
constituye parte del mecanismo esfinteriano interno, esta inervado por
el plexo pélvico, importante puesto que puede ser seccionado durante el
acto quirúrgico. En muchas personas la continencia se logra a nivel del
meato interno de la uretra. La lesión de este mecanismo efinteriano, se
advierte clínicamente cuando el cuello de la vejiga se observa abierto
y/o distendido mediante uretrocistoscopia. Tal
fenómeno puede ocasionar una forma de incontinencia por esfuerzo (tipo
III), no causada por la inadecuación de los medios de fijación y/o apoyo
ureterales y por lo común no cura con la suspensión de uretra.
Fig. 15
2. Trígono.-
El trígono integrado por músculo liso y se
encuentran dentro de una masa importante de tejido conectivo.
El trígono tiene tres partes:
-
Trígono vesical, tiene sus extremos en los orificios ureterales y
el meato interno de la vejiga. Recibe extensiones de los músculos
ureterales, y un borde notable entre los orificios mencionados (barra interureteral), punto de referencia durante la cistoscopia.
-
El anillo trigonal, situado en la unión de la vejiga y la uretra,
parte de las fibras trigonales rodean la uretra. Esta estructura esta
dentro del asa del detrusor, y se extiende hacia abajo hasta la uretra
proximal. Tejido rico en receptores alfa adrenergicos.
-
Lamina trigonal es una extensión del músculo de igual nombre en
la superficie dorsal de la uretra.
3.- Uretra.-
La uretra esta por debajo de la
vejiga, e incluye tejidos derivados de músculo liso, músculo estriado
uretral, y primordios trigonales.
El músculo liso uretral tiene una
capa circular delgada externa y otra mas gruesa longitudinal interna.
Comienza exactamente debajo del cuello y se extiende en sentido distal a
nivel del diafragma urogenital. La capa circular contribuye a la presión
intrauretral en reposo. La capa longitudinal, podría acortar la uretra
durante la micción y facilitar la adopción de la forma de embudo de
ella y el cuello vesical. El músculo estriado es abundante en la
persona joven y abarca del 20 al 80 % de la longitud del interior del
conducto, y es inervado por el nervio pudendo.
La uretra esta revestida en su
tercio proximal por un epitelio transicional y en el medio y distal por
escamoso no queratinizante. Dentro de la submucosa se observa una serie
de glándulas tubulares anastomóticas, estas son sitio de
aparición de infecciones y formación de divertículos uretrales. Dentro
de la uretra se advierte también un plexo vascular extraordinariamente
profuso, cuya importancia es mayor de la que cabria esperar, con base en
las necesidades corrientes de un órgano pequeño, en el se observan
anastomosis arteriovenosas, los que facilitan el cierre hermético de la
superficie mucosa (10). La oclusión del flujo arterial a
tales reservorios venosos influye en la presión de cierre uretral(11).
Todo lo descrito hasta aquí conforma el mecanismo de cierre intrínseco
uretral, el cual contiene receptores hormonales
(estrógeno-progesterona), razón por las que están sujetas a cambios
relacionados con la involución tisular post menopausica.
El compresor de la uretra y el
esfínter uretrovaginal están en la región del diafragma urogenital, y
representan lo que se considera como el músculo transverso profundo del
perineo, están dispuestos en forma tal, que pueden cerrar la uretra por
compresión y mantienen un tono constante. Es la zona en que los
incrementos de la presión intrauretral exceden de lo que cabria esperar,
en la transmisión de presión durante la tos (12). Su
actividad contráctil podría explicar la transmisión de presión superior
al 100 % en esta región (13)., también es la zona en que la
uretra esta en su posición fija, la unión de esta porción con la
superior móvil forman el acomodamiento que se observa y/o advierte en
las radiografías (14), estructuras que conforman parte del
mecanismo extrínseco de cierre uretral.
De lo expuesto podemos resumir que
el mecanismo de la continencia se llevaría acabo en dos niveles: a) en
la uretra proximal inervada por el sistema autonómico, los mismos que
pueden ser seccionados, durante las cirugías pelvianas (radicales), b)
uretra media y distal, constituida por fibras lisas y estriadas
inervadas por el sistema autonómico y el nervio pudendo.
4.- Neurofisiología.-
La función del tracto urinario
inferior, es doble acumula y mantiene la orina durante la continencia y
la expulsa al exterior durante la micción. Estas dos funciones son
producto de una compleja interrelación en la que participan en forma
sinérgica la vejiga, la musculatura del cuello vesical, uretra (m. liso
y m. estriado) y el diafragma pelviano.
A medida que el llenado vesical
ocurre, los receptores de tensión, ubicados en pared vesical, envían
estímulos al sistema nervioso central. Estos estímulos siguen vía de los
nervios pélvicos (vesicales) e hipogástricos respectivamente. Pero no
olvidar que la vejiga y uretra no solo se encuentran influenciadas por
estímulos nerviosos, sino también por sustancias hormonales y no
hormonales (fármacos), que deben tenerse en cuenta en el diagnostico y
tratamiento.
El tracto urinario inferior
funciona gracias a un poder fasico de contracción y relajación, bajo
control neurológico central y periférico, mediada por neurotransmisores
(adrenergico – colinergico) y sitios de acción central y periférico
(receptores) (15, 16), el objetivo fundamental es mantener en
su interior un régimen bajo de presiones básales (Fig.16)(17).
Fig. 16
a) Control de micción:
Se encuentra bajo el
control voluntario y la conducta aprendida, su interrupción conduce a la
disfunción del tracto urinario inferior (hiperactividad vesical y/o
uretral e incontinencia).
·
Dependencia inhibitoria central y periférica.
-
Estructuras supraespinales (corteza, di encéfalo, mesencéfalo),
estructuras espinales (bulbo raquídeo - médula espinal)(15) y
ganglios.
-
Neurotransmisores
y sitios de acción central y periférica (participan en vías reflejas de
micción).
·
Integración de mecanismos Autónomos ( Simpático (b2
acción inhibitoria de la actividad parasimpática,
a1
función activadora en cuello) – Plexo Hipogástrico y Somáticos.
·
Adecuada función esfinteriana uretral: Proximal de cuello vesical
(simpático), y esfínter estriado distal
(simpático, parasimpático, somático).
b) Continencia:
Acción de almacenar y/o contener
orina, propiedad regida por la ley de Laplace, cambia el volumen
vesical, con incremento mínimo o nulo de presión intravesical, proceso
llamado de acomodación, que depende de las propiedades elásticas y
viscoelástica del músculo liso y tejido conectivo de la pared vesical.
Es un mecanismo hidrostático basado en la relación de presiones,
manteniendo una presión uretral superior a la vesical.
·
Bajo nivel de actividad aferente (fibras mielinicas - fibras C
amielinicas).
·
Reflejos espinales activos (nervios somáticos – autonómicos).
·
Inhibición y/o relajación del Músculo Detrusor por reflejo poli
simpático (bloqueo pre ganglionar simpático
b2,
de la actividad parasimpatica), que impide la liberación de Acetil
Colina. Esta actividad adrenergica produce el cierre de la uretra y el
cuello vesical, por la activación de los receptores
a
adrenergicos.
·Uretra
Competente, facilitada por los reflejos pelvianos y la descarga eferente
en el nervio pudendo.
c) Micción:
Acto voluntario y/o involuntario
(Enuresis - Refleja), periódico, completo y placentero de eliminación de
orina, en la que la uretra y el cuello vesical se relaja y el detrusor
se contrae en forma sinérgica a una presión que no excede los 40 cm. de
H2O., Contracción mediada por estimulación de receptores muscarinicos
colinergicos.
·
Activación de los receptores propioceptivos o mecano receptores
(aferentes mielinicos de conducción lenta), por el llenado vesical y
suspensión de la actividad inhibitoria simpática
b2
y somática. Además intervienen otros receptores (GABA, Opiodes,
Noradrenalina, Dopamina), que colaboran en la modulación de la micción.
·
Actividad pre ganglionar parasimpática (fibras C aferentes amielinicas,
con umbral mecánico alto) produce la liberación de acetilcolina (efecto
muscarinico), prostaglandinas, oxido nitroso y ATP, los que a su vez
determinan la contracción del detrusor y la relajación del trígono y
uretra por inhibición de la descarga de las moto neuronas, dependientes
de mecanismos supraespinales que funcionan como un interruptor del
reflejo miccional, que coordina la actividad detrusor esfínter.
Mecanismo activado también por irritación de mucosa, lesión medular etc.
·
Reflejo Espinobulboespinal de la micción a través del nervio pelviano
(nervios purinergicos, ganglios y raíces sacras).
Existe una perfecta coordinación en
la dinámica de relajación del tracto de salida y contracción del
detrusor, ya que el cuello vesical y la uretra no se abren por la
contracción del detrusor, sino por una relajación activa al suprimirse
la acción constrictora adrenergica e ihibitoria simpática del sistema
parasimpático.
Es
posible iniciar una micción voluntaria con escaso o sin deseo miccional,
solo se requiere de un bloqueo de la actividad inhibitoria
simpática b2
que ejerce sobre el sistema parasimpático y una buena relajación del
diafragma pelviano y/o uretral y un mínimo de contenido vesical (50 –
100cc). Esa suspensión de la actividad inhibitoria adrenergica puede
hacerse voluntariamente o en forma automática en caso de lesiones
neurológicas (Vejiga Neurogenica).
D) Anatomía del conducto anal..(18-19)
Para el conocimiento del mecanismo esfinteriano ano rectal, la
defecación y el control anal es menester delinear los elementos
principales de la musculatura recto anal.
El conducto anal mide
unos 2,5 a 4 cm., de longitud y en condiciones normales permanece
colapsado por completo a causa de la contracción tónica de los
mecanismos esfinterianos, figura 17. El conducto se relaciona por detrás
con el cóccix, del cual esta separado por tejido fibroadiposo y por los
músculos elevadores del ano hasta que desemboca en la piel perineal. Los
músculos elevadores del ano también separan el limite lateral del
conducto respecto de la fosa isquiorrectal, por donde pasan los
importantes nervios y vasos linfáticos y sanguíneos del recto terminal,
conducto anal y perine. Por delante el conducto esta fusionado con la
porción inferior de la fascia recto vaginal y el cuerpo perineal.
Fig., 17 a y b 
Las regiones anal y
rectal del colon inferior comparten un origen embriológico común.
Durante su desarrollo, el extremo terminal del tubo digestivo esta
rodeado por esfínteres musculares de origen somático. El mecanismo
esfinteriano del conducto anal, figura 17 a y b, consiste en dos estructuras
anatómicas: a) El esfínter interno esta formado por músculo liso
circular proveniente de la pared rectal, que provee un tono continuo al
conducto anal, esta estructura esta inervada por sistema
nervioso autónomo, razón por la que no se halla bajo control voluntario
y por ende no interviene en la continencia anal voluntaria. b) El esfínter
externo esta constituido por cuatro músculos esqueléticos
externos que rodean el conducto anal y se halla bajo control voluntario.
Los músculos del esfínter del ano están en intima continuidad con el
margen medial de los fuertes músculos del elevador del ano, en
particular del pubococcigeo. El tono del elevador del ano es reforzado
por los músculos esqueléticos del compartimiento anterior del diafragma
urogenital, los músculos bulbo cavernoso, y transversos del perine, que
tienen una inserción común en cuerpo perineal.
El cuerpo perineal es
una estructura anatómica importante que se halla en intima asociación
con el esfínter del ano y el conducto anal. El tendón
central (rafe) de esta estructura perineal se comporta como un verdadero
pivote o soporte donde el esfínter externo se conecta con los músculos
elevadores, incluso el extremo terminal del bulbo cavernoso figura 18.
Todo traumatismo o separación del rafe perineal produce diferentes
grados de lesión, como ser desgarro, relajación, acortamiento o borramiento del cuerpo perineal, lo que trae consigo una disfunción
esfinteriana. La respectiva alteración de esta inserción suele
acarrear la perdida del control de las heces liquidas o gases.
El concepto de Shafik, posterior a disecciones anatómicas y los cortes
histológicos del conducto anal, simplifica el conocimiento del
mecanismo esfinteriano anal, y revelan que el esfínter externo del ano
consiste en un sistema de tres asas distintas en forma de U: a) Asa
superior, b) Asa intermedia, y c) Asa basal Fig., 19.
El
músculo puborrectal es el asa superior del complejo esfinteriano en la
unión del recto y el ano. Este músculo en U rodea al cuello rectal,
suspende el conducto anal hacia delante en dirección de la sínfisis
pubiana en un ángulo casi recto, este músculo se fusiona con la porción
profunda del esfínter externo, formando un solo músculo, estructura que
ayuda a mantener la continencia ano rectal mediante el cierre de la
entrada del recto. El músculo puborrectal es un músculo estriado
inervado por la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo. Una
prolongación de fibras de este músculo a lo largo de la superficie
externa del conducto anal forma el componente externo lateral del
músculo longitudinal del ano. Fig., 14 y 18.
Fig. 18
Fig.19
El asa intermedia es la porción mas superficial del esfínter externo arrastra en dirección
contraria al asa superior. El asa intermedia empieza en el cóccix como
un tendón fibroso y después se convierte en un fascículo muscular plano
que rodea al segmento medio del conducto anal y va a insertarse en la
misma vaina tendinosa en el cóccix, figura 19. El segmento intermedio
del esfínter es inervado por la rama perineal del cuarto nervio sacro.
El asa
basal es el esfínter externo subcutáneo, es el componente más pequeño
del mecanismo esfineriano externo del ano. Esta asa basal, que se halla
debajo de la mucosa anal en el mismo plano que el esfínter interno,
rodea el orificio del ano y se inserta en la piel perineal cerca de la
línea media, y pasa hacia atrás con una inclinación hacia arriba, para
rodear la parte inferior del conducto anal fig., 19.
Este
concepto de la anatomía del esfínter anal externo destaca el papel del
elevador del ano como mecanismo auxiliar de la defecación y del control
fecal. Desde el punto de vista funcional, el elevador del ano cumple una
función importante en el control ano rectal (pubococcigeo – rafe
central). El rafe se extiende desde el cóccix hasta el ángulo rectal e
incorpora las fibras de cada músculo pubococcigeo donde se entrecruzan
en el centro del diafragma pelviano y continúan hasta la pared pelviana
contra lateral. Los músculos pubococcigeos comprenden un segmento
transverso (placa elevadora) y una extensión longitudinal (cincha
suspensoria anal) que cumplen funciones especificas en la entrada y
expulsión de contenido gaseoso y fecal por el conducto anal.
La
vascularizacion del conducto anal, es realizada por la arteria
mesentérica inferior, mediante su rama rectal (hemorroidal) superior,
que desciende detrás del recto, en la que se bifurca para irrigar al
recto y la porción mas alta del conducto anal.
Las
arterias réctales medias que emergen de la arteria iliaca interna y
entran en la porción mas baja del recto por la región antero lateral, al
nivel del músculo elevador del ano. Estas ramas se anastomosan con ramas
de la arteria rectal superior.
Las
arterias réctales inferiores, salen a cada lado de la arteria pudenda
interna, y cruzan a cada lado de la fosa isquiorrectal para regar los
músculos del esfínter anal.
- Mecanismo del
Esfínter Anal..(18-19)
El mecanismo esfinteriano ano rectal, tiene como función la retención
del contenido intestinal, hasta el momento socialmente aceptado en que
deberá facilitar su evacuación, mediante un acto voluntario.
Durante la contracción
voluntaria del esfínter las tres asas se contraen en dirección a su
origen. Las asas superior y de la base inervadas por la rama hemorroidal
inferior del nervio pudendo, llevan la pared posterior del ano hacia
delante, en tanto que el asa intermedia, inervada por el cuarto nervio
sacro lleva el conducto anal hacia atrás. Por lo tanto cada asa es un
esfínter separado y se complementa con las otras para conservar la
continencia completa. Fig., 19.
La continencia anal es
un mecanismo complejo que depende, de la combinación de diversos
factores como cierre del esfínter anal, adecuada capacidad y
compliance del recto, sensación ano rectal indemne y control conciente. Los esfínteres
externos, en especial el pubiorrectal desempeñan un papel muy importante
en la continencia normal figura 19.
La contracción del
músculo pubiorrectal conserva el ángulo ano rectal (80-90º), que es de
gran importancia durante el estrés para la continencia normal. De igual importancia es el
mecanismo automático. El esfínter interno, potente músculo, esta en
continuo estado tónico y es el causante del cierre del conducto anal en
reposo. Hay un arco reflejo iniciado en los receptores
propioceptivos
de los músculos del diafragma pelviano (Estiramiento). La actividad refleja, diferencia
al elevador del ano y músculos del esfínter externo, de los demás
músculos esqueléticos, pues su actividad es continua incluso en reposo.
Estos músculos responderán al aumento de la respuesta intra abdominal al
estrés. La presión intra abdominal también ejerce fuerza de un lado a
otro a nivel del diafragma pelviano, para ayudar a conservarlo cerrado.
El conducto anal es una hendidura antero posterior, y la presión intra
abdominal lo comprime en modo similar a una válvula. El ángulo derecho
entre el recto inferior y el conducto anal crea un mecanismo de válvula
figura 20.
El aumento de la presión intraabdominal forzara a la pared rectal
anterior contra el conducto anal y ocluirá la luz. Cuanto mayor fuerza
abdominal haya, mas seguro será el efecto oclusivo.
Durante la defecación
en la posición cedente o de cuclillas, se eleva la presión intrarrectal,
lo cual produce la relajación inmediata del esfínter interno, mecanismo que causa
la relajación de los músculos del esfínter externo del ano. Para abrir esta válvula se endereza el ángulo entre el recto y el
conducto anal lo que facilita el vaciamiento del recto. La maniobra de valsalva crea una presión intra abdominal muy alta que inhibe los
músculos del diafragma pelviano, así como los músculos del esfínter
externo. El diafragma pelviano desciende y permite el paso del bolo
fecal figura 21.
 Fig.,
20 ay b 
Fig.21
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