CONSULTORIO   VIRTUAL

MEDICINA  DIAFRAGMA  PELVIANO

C A M I R I - B O L I V I A

DISFUNCION     PISO PELVIANO     -     C O N S U L T O R I O     V I R T U A L     -     DISFUNCION PISO PELVIANO

Autor: Dr. Feliciano Coya Núñez.

 

Inicio

Índice

Introducción

Anatomía

Fisiología

Etiología

Diagnostico

Tratamiento

Consultas

Trabajos

Miscelánea

 

Bull Terrier.

Prolapso Genital  Disfunción Colórectoanal.  Síndrome Dolor Pelviano

Disfunción Vesico Uretral.

Vejiga Hiperactiva    Vejiga Hipoactiva    IOE.    IOM.    I. Orina Funcional    I. Orina Extrauretral

 

A)    INCONTINENCIA DE ORINA DE ESTRÉS (IOE.).

  Es la perdida involuntaria orina, que ocurre por la uretra, y aparece cuando la presión uretral de cierre es insuficiente, la cual es superada por la presión intravesical, en situaciones de estrés y/o esfuerzo, o actividades físicas que aumentan la presión intra abdominal, este síntoma deberá ser confirmado (signo), en ausencia de contracciones del detrusor y/o sobre distención vesical, este tipo de incontinencia puede estar condicionada por dos factores y/o mecanismo etiopatogenico, que pueden darse por separado o juntos:

a)      Alteración del mecanismo esfinteriano externo (hipermovilidad), defecto anatómico por el cual la uretra pierde su posición retro púbica.

b)      Alteración del mecanismo esfinteriano intrínseco, por la cual se altera la coaptación o resistencia de la pared uretral. Diversas afecciones extra ginecológicas, como la diabetes y fármacos, pueden afectar la competencia uretral secundariamente y ser responsables del síntoma IOE.         

  Su diagnostico se realiza siguiendo la misma metodología diagnostica descrita, líneas arriba (Ver diagnostico piso pelviano)

Objetivos..

-         Evaluación Clínica del Diafragma Pelviano en la mujer.

-         Clarificar el síntoma.

-         Demostrar la Disfunción Uretro Vesical y tipo de vaciado vesical.

-         Determinar su Etiología y/o Fisiopatología.

-         Identificar Patología Asociada, Enmascarada y/o Potencial.

-         Identificar Factores de Riesgo, desencadenantes de disfunción y/o complicaciones previas a la cirugía.

-         Valorar la gravedad de la afección y su impacto en la calidad de vida.

-         Identificar la paciente que necesita exámenes complejos.  

TRATAMIENTO. 

El tratamiento de la disfunción vesico uretral deberá ser siempre no quirúrgico en principio debido a que no es fatal ni inexorablemente progresiva, es eficaz cuando se la administra adecuadamente, posee baja o nula complicación y porque la mayoría de las pacientes la busca y/o solicita esta modalidad terapéutica. 

Objetivos:

- Mejorar la calidad de vida.

- Brindar información sobre su problema.

- Restaurar función vaginal y de los mecanismos esfinterianos (uretral-anal).

- Restaurar lesión anatómica (Lesión cuerpo perineal, Prolapso, Incontinencia), sin causar

 obstrucción, para evitar retención orina y reflujo ureteral.

- Mejorar función y/o baja presión de cierre uretral.

- Obtener un resultado eficaz, seguro y duradero. 

  Dentro del arsenal terapéutico existen: 

A) Intervención Conductual: La misma deberá ser efectuada por personal idóneo, entrenado para efectuar, la modificación de hábitos, que aumenten el ingreso de señales de inhibición hacia la vejiga, a través de los nervios sacros (pudendo), se obtienen buenos resultados sobre todo en pacientes sin lesión neurológica, ya que de lo que se trata es de utilizar la modulación de la corteza cerebral e incluyen: a) la capacidad de inducir o inhibir la contracción del detrusor; b) la capacidad de inducir o inhibir la contracción voluntaria refleja de la musculatura estriada, y c) la capacidad de inducir la contracción o relajación de los músculos abdominales. El aprendizaje del control de tales funciones sigue los principios del aprendizaje operativo. Dentro de este tipo de tratamiento se emplean tres tipos de protocolos terapéuticos:

1. Ejercicios de contracción de músculos del diafragma pelviano, Kegel 1948 (25), fue el primero en describir el empleo de ejercicio de los músculos del diafragma pelviano, para el tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano. La base en que se funda es que las contracciones voluntarias repetitivas de la musculatura pelviana, mejora la contractilidad voluntaria refleja.

2) Masaje del musculo elevador del ano (pubococcigeo), mediante maniobra digital por ano o vagina, realizando maniobras amplias buscando los puntos gatillo, su descubrimiento es manifestado por el paciente como un tirón debajo el musculo, la presión en estos puntos ayuda a relajar el musculo contracturado, si el paciente refiere mucha molestia, intentar con técnica de masaje externo, estas técnicas requieren mucha paciencia y tiempo, tres secciones por semanas, la paciente puede sentirse peor inicialmente, por lo general la mejoría ocurre al cabo de 6 a 8 semanas. Estas maniobras se pueden combinar con baños de asiento dos a tres veces por día.

3) Adiestramiento en la rehabilitación vesical, representa una intervención en la que se pide a la mujer que orine solamente en base un plan determinado, con la ayuda de un reloj, generalmente se pide que orine cada 2 horas en el día, evitando vaciar la vejiga en los lapsos intermedios de las 2 horas programadas, este intervalo de 2 horas entre micción y micción se ampliara, de acuerdo a la evolución, del tratamiento, generalmente se amplia 30¨ cada semana, hasta conseguir intervalos de 3 a 4 hrs., que son satisfactorios para la paciente.

4) Biorretroalimentacion, es importante tener conocimiento de la importancia del método, ya que sin la misma el tratamiento conductual y los ejercicios de contracción y relajación de los músculos del diafragma pelviano, tienen un pobre resultado y poco duradero, la Biorretroalimentacion, es un método de aprendizaje, en la que la actividad fisiológica del diafragma y aprender a controlar y sobre todo a relajar,  es monitorizada por una señal eléctrica, auditiva, presión u actividad que produce estimulo visual, auditivo o conductual.  En el caso del tratamiento conductual la Biorretroalimentacion será realizada, con el cuestionario uro ginecológico, y en el caso de los ejercicios del diafragma pelviano, se hará uso de un perineometro, electrodos de superficie en periné o sencillamente colocando una mano en el abdomen y otra en los glúteos para evitar la movilización de los mismos, etc. El tratamiento se realiza de 6 a 8 semanas

B) Fisioterapia: Tratamiento dirigido a fortalecer el diafragma pelviano, en la que se emplean agentes físicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios mecánicos, etc.). 

C) Dispositivos Intra vaginales (DIV.): El uso de los dispositivos intra vaginales no es nuevo ya que en la antigua china se describió el uso de los huevos de piedra, para el fortalecimiento del diafragma pelviano y el incremento de la satisfacción sexual.

 El objetivo del tratamiento con DIV., es reponer el órgano prolapsado a su situación anatómica normal, y el fortalecimiento del diafragma pelviano, dentro los mas conocidos tenemos el perineometro de Kegel (1948) (25), Plevnik (1985) introduce el uso de conos intra vaginales (64, 65, 66), los mismos que pueden ser usados 15’ dos veces por día figura 44- 45, como así también el uso de pesarios, como los que se muestran en la figura 46, en la que se observan diferentes tipos, cuya función es el tratamiento no quirúrgico de la lesión anatómica del diafragma pelviano.

Fig.44  Fig.45 Fig.46  

  Dentro de esta gran variedad de DIV., se encuentra también el Inconti DIV. (8), dispositivo en forma de pico de pato figura 47, 48, diseñado originalmente para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina de esfuerzo, asociado a hipermovilidad de la pared anterior de vagina, lesión anatómica producto del desgarro, acortamiento, o borramiento del cuerpo perineal, estructura anatómica de 3 por 3 cm., en la mujer nulípara, que asociada a otras estructuras para vaginales, brinda soporte al tercio distal de vagina y/o uretra. El inconti DIV., rectifica y/o remplaza con su cara superior, la lesión anatómica del cuerpo perineal descripta, corrigiendo la hipermovilidad de la pared anterior de vagina en su tercio distal figura 49, facilitando el mecanismo esfinteriano de cierre uretral, propiedad que le permite ser usado también como agente predictor del resultado quirúrgico de la IOS., a futuro, el inconti DIV., posee también una cámara aérea, la que conectada a una columna de agua, brinda información objetiva y cuantificable (cmH2O), figura 50, de la actividad del diafragma pelviano (biofeedback), facilitando el reconocimiento del musculo elevador del ano (Pubococcigeo), para su posterior fortalecimiento mediante la realización de ejercicios perineales, además de cuantificar la evolución del tratamiento. Así también posee cuatro electrodos, dos en su cara superior y dos en su cara inferior, los cuales por su ubicación facilitan la estimulación del músculo elevador del ano, y el nervio pudendo, y finalmente facilita también la reducción del prolapso genital por la paciente, utilizando si es necesario su cámara aérea, para evitar la salida lateral del prolapso.

 

Fig.47   Fig.48 

 Fig.49 Fig.50   

D)  Electroestimulación: En este tipo de tratamiento se utilizan electrodos de superficie, vaginales, anales, durante periodos de 15’ – 30´, para la estimulación del musculo elevador del ano (Pubococcigeo), como así también, la utilización de electrodos de superficie y/o aguja que faciliten la estimulación directa del nervio pudendo y/o nervio tibial, para el tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano, y sobre todo del síndrome del dolor pelviano crónico. Fig., 51 y 52.                                          

Fig.51   Fig.52

E) Acupuntura: La mencionamos a objeto de incrementar el arsenal terapéutico en afecciones contra las cuales la medicina clásica esta desarmada, como por ejemplo el dolor pelviano crónico, la hiperactividad vesical y/o hiperreflexia, etc. La acupuntura aumenta los opiáceos endógenos, modificando así la percepción central de sensaciones.

F) Farmacológico: Para el tratamiento de la IOE., se utilizan fármacos que aumentan la resistencia uretral, como los simpático miméticos, efedrina 25 Mg.., cada 8 hrs., pseudo efedrina 5-10 Mg.., cada 8 hrs., beta bloqueantes como el propanolol 10-20 Mg.., cada 24 hrs.

  Estriol uno de los estrógenos naturales que se encuentra en el ser humano, con acción especifica sobre cuello y trígono a dosis de 0,5 mgr. un óvulo o el equivalente en crema por día en las 6 semanas.

Antidepresivos.- Son fármacos usados en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Tienen también efecto en la percepción del dolor. Se desconocen los mecanismos por los cuales tienen acción antiálgica (quizá actuando sobre los niveles de serotonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree que está separada de sus efectos antidepresivos, ya que las dosis usadas para el tratamiento del dolor son sustancialmente menores (89), así como también se ha descrito la acción mixta actuando a  nivel central y periférico de la imipramina 10 Mg.., cada 24 hrs., razón por la que se usa en el tratamiento de la IOM.

G) Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico debe ser programado, no antes de un periodo de 3 a 6 meses de tratamiento conductual y fisioterápico, ya que una técnica quirúrgica inadecuada y mucho mas la iterativa, condiciona a una invalidez permanente, razón por la que el tratamiento quirúrgico estará reservada para las pacientes, que presentaron respuesta moderada, baja, nula o no respondieron al tratamiento medico o polimodal y completaron su paridad, además de tener una lesión anatómica.

 Para el éxito de una terapéutica quirúrgica, se recomienda que el cirujano realice su toma de decisión en base a un correcto diagnostico, y el análisis de la relación costo beneficio para la paciente, además de conocer distintas variedades de técnicas, ya que en el transcurso de la cirugía puede verse necesitado a recurrir a ellas, ya que no existe una sola técnica quirúrgica que permita reparar todas las lesiones anatómicas del diafragma pelviano y/o lesiones asociadas, así como también la disfunción asociada a la lesión anatómica. 

  Los objetivos del tratamiento quirúrgico, dado el aumento de vida promedio son: 

- Restauración del defecto Anatómico ( lesión u hipermobilidad).

- Restauración del Órgano Involucrado, conservando su movilidad y función, evitando cicatrices y sinequias.

- Rehabilitación de la Función vaginal y esfinteriana (uretral – anal).

- Utilización de elementos útiles y duraderos, en la plástica. 

 La vía de abordaje esta supeditado al diagnostico, la que podrá ser Vaginal, Abdominal y Combinada, dentro de las técnicas utilizadas para reparar el defecto anatómico anterior y/o para vaginal tenemos una gran variedad:   

1. Tratamiento del Defecto Anatómico Anterior o Colporrafia Anterior:

a)      Incisión de la pared anterior.

b)      Disección de la mucosa vaginal (vesico uretrolisis), separando la vejiga del útero.

c)      Sutura y reducción del Colpouretrocistocele, con puntos separado o jareta.

d)     Cierre de vagina con puntos separados.

Esta técnica tiene altos índices de recidiva, porque habitualmente los soportes anatómicos de vagina y vejiga no han sido restaurados (defecto lateral), por lo que se recomienda evaluar la realización de una colposuspencion al ligamento Cooper (Op., Burch), o la utilización de prótesis o mallas, como la presentada en las figuras 54 al 60, en las que se muestra la utilización de una prótesis o malla Perigee.

Tratamientos simultáneos durante la colporrafia anterior:

e)      Amputación de cuello u operación de Manchester.

f)       Tratamiento de la incontinencia, con puntos de Kelly – Burnett, o la evaluación de colocación de hamaca o sling sub uretral, mediante la utilización de prótesis o mallas (TVT., TOT.).

 

Fig.54Fig.55

 Fig.56Fig.57

 Fig.58 Fig.59

 Fig.60 

2. Operación de Incontinencia Urinaria: 

a) Vía Vaginal:

1) Colporrafia Anterior mas puntos para uretrales de Kelly Burnett, en pacientes de edad avanzada.

2) Técnica de sling sub uretral o de hamaca, de amplia difusión y uso en estos últimos tiempos. Estas corrigen la lesión anatómica de la pared anterior de vagina (Hipermovilidad), restaurando la uretra, al retro pubis, mediante el uso de fascias y elementos protésicos o mallas, como la del TOT., técnica quirúrgica que sostiene la uretra en el retro pubis, mediante el uso de esta prótesis, la misma que se coloca a través de los orificios obturadores, y pasan por debajo de la uretra en su tercio medio, esta técnica no ingresa al retro pubis o espacio de Retzius, razón por la que no lesiona la vejiga, figuras 76 y 77.

 

Fig.76Fig.77

 

b) Vía Abdominal:

1) Op., de Burch o colposuspencion al ligamento de Cooper, técnica quirúrgica originalmente creada para la corrección del defecto o lesión anterior de pared vaginal (Hipermovilidad), y el defecto o lesión lateral de vagina, es en la actualidad considerada aun como el gold estándar, en el tratamiento de la incontinencia de orina de stress, en la mujer.

2) Técnicas quirúrgicas paliativas, con resultados poco satisfactorios en el tratamiento de la Vejiga Hiperactiva, entre esta tenemos la: Cistopatía, Resección o denervación del plexo Hipogástrico, Rizotomia sacra bilateral (denervación), Prótesis que estimula raíz sacra.

 

c) Vía Combinada:

1) Colposuspencion con Agujas (Pereyra, Stamey, Raz, TVT.), técnicas orientadas a restaurar la uretra a su situación retro púbica normal, mediante el uso de prótesis o mallas laterales, que pasan por debajo de la uretra en su tercio medio, y lo fijan a la aponeurosis del recto anterior de la pared abdominal, a excepción de las técnicas de tensión libre ??, como ser el  TVT, Monarc, Sparc figuras 78 al 80.

 

Fig.78Fig.79 Fig.80

2) Esfínter Artificial (Prótesis Scot): Esfínter uretral artificial, que consta de un manguito que rodea la uretra, la cual se llena y vacía de liquido gracias a un sistema de válvula, manipulando dos bulbos colocados uno debajo del labio mayor, y el otro en el espacio de Retzius. Técnica reservada para casos especiales, en los que existe una falla a nivel del mecanismo esfinteriano intrínseco (Defectos congénitos, traumáticos, y post quirúrgicos). 

3) Agentes de relleno:

  Terapéutica reservada para diagnósticos puntuales, en la que se considera necesario aumentar la coaptación o resistencia uretral o anal, constituyen una alternativa para el tratamiento de la insuficiencia esfinteriana intrínseca obviamente en casos seleccionados, además de tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo, los agentes de relleno utilizado son varios, inyección de grasa, colágeno o celuloterapia peri uretral, teflón, silicona, etc., en las figuras 81 al 84 observamos los procedimientos en uretra y ano con implante de macroplastique.

 

Fig.81Fig.82  

Fig.83Fig.84

 

H) Equipo Medico Multidisciplinario: Opción reservada para casos patológicos complejos, sobre todo recidivas, en las cuales se hace necesaria la interconsulta a un equipo medico, constituido por especialistas, Urogninecologos y/o Uroterapeutas, Neurólogos, Psiquiatras, Pediatras, quienes colaboran, para llegar a un diagnostico correcto, y facilitar la elección del tratamiento.

 

A)    INCONTINENCIA DE ORINA MIXTA.

Es la combinación de los síntomas IOE., o perdida involuntaria de orina en situaciones de estrés y/o esfuerzo, o actividades físicas que aumentan la presión intra abdominal, y el síntoma IOU., o perdida involuntaria de orina asociado a un deseo imperioso de micción. Se observa en más del 35 % de los casos de incontinencia. (Arrighi, L.; Contreras Ortiz, O.1967).

  Su diagnostico se realiza siguiendo la misma metodología diagnostica y terapéutica descrita, líneas arriba (Ver diagnostico piso pelviano).

 

 

A)    INCONTINENCIA DE ORINA FUNCIONAL. 

  Es aquella incontinencia de orina involuntaria, generada por la incapacidad de llegar a tiempo al baño, debido a una limitación  o discapacidad física, obstáculos o problemas para pensar o comunicarse, como en la enfermedad de Alzheimer, en la que la pacientes es incapaz de pensar y coordinar lo suficiente, como para planear una visita al baño a tiempo para orinar, o una persona en silla de ruedas puede estar obstruida y no llegar al baño a tiempo.

  Razón por la que en este tipo de incontinencia, antes de comenzar el tratamiento es importante y necesario haber caracterizado perfectamente la disfunción vesico uretral, y tener en cuenta las circunstancias particulares de cada paciente o de su entorno (limitación, motivación, inteligencia, colaboración familiar, recursos económicos, e información del paciente).

    Su diagnostico se realiza siguiendo la misma metodología diagnostica y terapéutica descrita, líneas arriba (Ver diagnostico piso pelviano).

 

 

A)    INCONTINENCIA DE ORINA EXTRA URETRAL.

  La incontinencia de orina extra uretral es toda perdida de orina, que no ocurre por la uretra, razón por la cual es una falsa incontinencia, y puede ser debida a causas congénitas o adquiridas.

-          Congénitas: Hipospadia o Extrofia de Uretra, Uréter Ectópico.

-          Adquiridas: Fistulas, Divertículo.

FISTULAS:

Definición: Fistula es todo trayecto patológico único o múltiple, de tejido de granulación que une dos superficies epiteliales.

   Esta patología ya fue descripta hace 2000 por Avicena, medico árabe quien ya nos previene de su incurabilidad, Derry D., 1935 identifica fístula en la momia Henhenit 2050 AC., a partir de entonces se utilizaron diversas formas de tratamiento y elementos de sutura, hasta llegar a 1852 con Sims JB., quien marca el comienzo de la técnica quirúrgica, utilizando hilos de plata,  Trendelemburg 1890 describe la supra púbica transvesical, Von Ditel en 1893 describe la técnica vía transperitoneal.

  La frecuencia de presentación oscila para las Toco ginecológicas 40 %, inflamatorias 30 %, Ca., de Colon 10 %, otras 20 %. 

1) Clasificación Etiología: a) Congénitas, b) Obstétricas, (instrumentación – cesárea), c) Quirúrgicas, (sección, des vascularización, combinada), d) Neoplásicas, primarias (invasión, infección, necrosis), secundarias tto., (Quirúrgica, Radiante), e) Infección, f) Traumáticas, y e) Espontáneas o idiopáticas. 

2) Clasificación Anatómica: Se muestra en la figura 23.  

a)      Fístulas de Uréter: 1) Ureterovaginal, 2) Ureterocervical, 3) Ureterovesicocervicovaginal.

b)      Fístulas de Vejiga: 1) Vesicovaginal, 2) Vesicouterina, 3) Vesicocutanea, 4) Vesicoenterica, 5) Vesicocervicovaginal, 6) Vesicoureterovaginal.

c)      Fístulas de Uretra: 1) Uretrovaginal, 2) Uretrocervicovaginal, 3) Perdida de uretra.

Fig.23

 3.- Diagnostico: Para su diagnostico, se utilizara la metodología diagnostica ya descrita (ver disfunción diafragma pelviano), sobre todo se utilizan sustancias de contraste con tapón en vagina (Azul de metileno, índigo carmín, etc.), fistulo grafía, uretrocistoscopia, histeroscopia, Biopsia de orificio fistuloso, Exploración bajo anestesia, etc. 

a)      Síntomas: Los más frecuentes son la frecuencia, infección urinaria, hematuria, vulvitis, menurea, fecaluria, pneumaturia, flujo fecaloide, diarrea, fiebre, depresión, incontinencia de orina permanente, dolor abdominal y/o lumbosacro, etc. 

  Los objetivos de la diagnostico y/o evaluación pre operatoria:

- Establecer su etiología, trayecto, tamaño, ubicación, estado y numero de fistulas (15% múltiples).

- Establecer la relación de la fistula, con los meatos ureterales y el cuello vesical.

- Descartar alteración y patología asociada.

- Elección del momento apropiado.

- Elección adecuada de la técnica quirúrgica.

- Estado del paciente.

4.- Tratamiento: La misma es quirúrgica y depende de un correcto diagnostico, una vez cumplimentado estos detalles importantes se hará la elección de la técnica apropiada y del momento apropiado, de acuerdo al estado del paciente.

Objetivos:

-          Preservar la función renal, y restaurar la vía urinaria.

-          Solución de contraste en vejiga.

-          Adecuada exposición de la fistula.

-          Movilización amplia vaginal de fistula y/o vejiga.

-          Material de sutura adecuado.

-          Aproximación de bordes de fistula y vagina sin tensión.

-          Evaluar integridad ureteral.

-          Cierre hermético de la fistulorrafia.

-          Drenaje eficaz de vejiga (Sonda supra púbica 10 – 14 días).

a)      Espontaneo.

b)      Por cauterio.

c)      Técnica Quirúrgica: 1) Vaginal, 2) Transvesical, 3) Abdominal, 4) Combinada, 5) Derivaciones Urinarias.

  En cuanto a la técnica quirúrgica, solo describiremos, la operación de Futh, técnica vaginal en la que el cierre del trayecto fistuloso se hace por planos.

Fig., 24.

 

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Colaboradores: Juan Javier Coya, Félix Coya, Rency Coya.

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