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A)
INCONTINENCIA
DE ORINA DE ESTRÉS (IOE.).
Es la perdida involuntaria orina,
que ocurre por la uretra, y aparece cuando la presión uretral de
cierre es insuficiente, la cual es superada por la presión
intravesical, en situaciones de estrés y/o esfuerzo, o actividades
físicas que aumentan la presión intra abdominal, este síntoma deberá
ser confirmado (signo), en ausencia de contracciones del detrusor
y/o sobre distención vesical, este tipo de incontinencia puede estar
condicionada por dos factores y/o mecanismo etiopatogenico, que
pueden darse por separado o juntos:
a)
Alteración del mecanismo esfinteriano externo (hipermovilidad),
defecto anatómico por el cual la uretra pierde su posición retro
púbica.
b)
Alteración del mecanismo esfinteriano intrínseco, por la cual
se altera la coaptación o resistencia de la pared uretral. Diversas
afecciones extra ginecológicas, como la diabetes y fármacos, pueden
afectar la competencia uretral secundariamente y ser responsables
del síntoma IOE.
Su diagnostico se realiza
siguiendo la misma metodología diagnostica descrita, líneas arriba
(Ver diagnostico piso pelviano)
Objetivos..
- Evaluación Clínica
del Diafragma Pelviano en la mujer.
-
Clarificar el síntoma.
-
Demostrar la Disfunción Uretro Vesical y
tipo de vaciado vesical.
-
Determinar su Etiología y/o
Fisiopatología.
-
Identificar Patología Asociada,
Enmascarada y/o Potencial.
-
Identificar Factores de Riesgo,
desencadenantes de disfunción y/o complicaciones previas a la
cirugía.
-
Valorar la gravedad de la afección y su
impacto en la calidad de vida.
-
Identificar la paciente que necesita
exámenes complejos.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la disfunción vesico
uretral deberá ser siempre no quirúrgico en principio debido a que
no es fatal ni inexorablemente progresiva, es eficaz cuando se la
administra adecuadamente, posee baja o nula complicación y porque la
mayoría de las pacientes la busca y/o solicita esta modalidad
terapéutica.
Objetivos:
- Mejorar la calidad de vida.
- Brindar información sobre su problema.
- Restaurar función vaginal y de los
mecanismos esfinterianos (uretral-anal).
- Restaurar lesión anatómica (Lesión
cuerpo perineal, Prolapso, Incontinencia), sin causar
obstrucción, para evitar retención orina
y reflujo ureteral.
- Mejorar función y/o baja presión de
cierre uretral.
- Obtener un resultado eficaz, seguro y
duradero.
Dentro del arsenal
terapéutico existen:
A) Intervención
Conductual: La misma deberá ser efectuada por personal idóneo,
entrenado para efectuar, la modificación de hábitos, que aumenten el
ingreso de señales de inhibición hacia la vejiga, a través de los
nervios sacros (pudendo), se obtienen buenos resultados sobre todo
en pacientes sin lesión neurológica, ya que de lo que se trata es de
utilizar la modulación de la corteza cerebral e incluyen: a) la
capacidad de inducir o inhibir la contracción del detrusor; b) la
capacidad de inducir o inhibir la contracción voluntaria refleja de
la musculatura estriada, y c) la capacidad de inducir la contracción
o relajación de los músculos abdominales. El aprendizaje del control
de tales funciones sigue los principios del aprendizaje operativo.
Dentro de este tipo de tratamiento se emplean tres tipos de
protocolos terapéuticos:
1. Ejercicios de
contracción de músculos del diafragma pelviano, Kegel 1948
(25), fue el primero en describir el empleo de ejercicio de
los músculos del diafragma pelviano, para el tratamiento de la
disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano. La
base en que se funda es que las contracciones voluntarias
repetitivas de la musculatura pelviana, mejora la contractilidad
voluntaria refleja.
2) Masaje del
musculo elevador del ano (pubococcigeo), mediante maniobra
digital por ano o vagina, realizando maniobras amplias buscando los
puntos gatillo, su descubrimiento es manifestado por el paciente
como un tirón debajo el musculo, la presión en estos puntos ayuda a
relajar el musculo contracturado, si el paciente refiere mucha
molestia, intentar con técnica de masaje externo, estas técnicas
requieren mucha paciencia y tiempo, tres secciones por semanas, la
paciente puede sentirse peor inicialmente, por lo general la mejoría
ocurre al cabo de 6 a 8 semanas. Estas maniobras se pueden combinar
con baños de asiento dos a tres veces por día.
3)
Adiestramiento en la rehabilitación vesical, representa una
intervención en la que se pide a la mujer que orine solamente en
base un plan determinado, con la ayuda de un reloj, generalmente se
pide que orine cada 2 horas en el día, evitando vaciar la vejiga en
los lapsos intermedios de las 2 horas programadas, este intervalo de
2 horas entre micción y micción se ampliara, de acuerdo a la
evolución, del tratamiento, generalmente se amplia 30¨ cada semana,
hasta conseguir intervalos de 3 a 4 hrs., que son satisfactorios
para la paciente.
4)
Biorretroalimentacion,
es importante tener conocimiento de la
importancia del método, ya que sin la misma el tratamiento
conductual y los ejercicios de contracción y relajación de los
músculos del diafragma pelviano, tienen un pobre resultado y poco
duradero, la Biorretroalimentacion, es un método de aprendizaje, en
la que la actividad fisiológica del diafragma y aprender a controlar
y sobre todo a relajar, es monitorizada por una señal eléctrica,
auditiva, presión u actividad que produce estimulo visual, auditivo
o conductual. En el caso del tratamiento conductual la
Biorretroalimentacion será realizada, con el cuestionario uro
ginecológico, y en el caso de los ejercicios del diafragma pelviano,
se hará uso de un perineometro, electrodos de superficie en periné o
sencillamente colocando una mano en el abdomen y otra en los glúteos
para evitar la movilización de los mismos, etc. El tratamiento se
realiza de 6 a 8 semanas
B)
Fisioterapia:
Tratamiento dirigido a fortalecer el diafragma pelviano, en la que
se emplean agentes físicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios
mecánicos, etc.).
C) Dispositivos Intra vaginales (DIV.):
El uso de los dispositivos
intra vaginales no es nuevo ya que en la antigua china se describió
el uso de los huevos de piedra, para el fortalecimiento del
diafragma pelviano y el incremento de la satisfacción sexual.
El objetivo del
tratamiento con DIV., es reponer el órgano prolapsado a su situación
anatómica normal, y el fortalecimiento del diafragma pelviano,
dentro los mas conocidos tenemos el perineometro de Kegel (1948)
(25), Plevnik (1985) introduce el uso de conos intra
vaginales (64, 65, 66), los mismos que pueden ser usados
15’ dos veces por día figura 44- 45,
como así también el uso de pesarios, como los que se muestran en la
figura 46, en la que se observan diferentes tipos, cuya función es
el tratamiento no quirúrgico de la lesión anatómica del diafragma
pelviano.
Fig.44 Fig.45
Fig.46
Dentro de esta
gran variedad de DIV., se encuentra también el Inconti DIV. (8),
dispositivo en forma de pico de pato figura 47, 48, diseñado
originalmente para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia
de orina de esfuerzo, asociado a hipermovilidad de la pared anterior
de vagina, lesión anatómica producto del desgarro, acortamiento, o
borramiento del cuerpo perineal, estructura anatómica de 3 por 3
cm., en la mujer nulípara, que asociada a otras estructuras para
vaginales, brinda soporte al tercio distal de vagina y/o uretra. El
inconti DIV., rectifica y/o remplaza con su
cara superior, la lesión anatómica del cuerpo perineal descripta,
corrigiendo la hipermovilidad de la pared anterior de vagina en su
tercio distal figura 49, facilitando el mecanismo esfinteriano de
cierre uretral, propiedad que le permite ser usado también como
agente predictor del resultado quirúrgico de la IOS., a futuro, el
inconti DIV., posee también una cámara aérea, la que conectada a una
columna de agua, brinda información objetiva y cuantificable (cmH2O),
figura 50, de la actividad del diafragma pelviano (biofeedback),
facilitando el reconocimiento del musculo elevador del ano (Pubococcigeo),
para su posterior fortalecimiento mediante la realización de
ejercicios perineales, además de cuantificar la evolución del
tratamiento. Así también posee cuatro electrodos, dos en su cara
superior y dos en su cara inferior, los cuales por su ubicación
facilitan la estimulación del músculo elevador del ano, y el nervio
pudendo, y finalmente facilita también la reducción del prolapso
genital por la paciente, utilizando si es necesario su cámara aérea,
para evitar la salida lateral del prolapso.
Fig.47 Fig.48
Fig.49 Fig.50
D)
Electroestimulación: En este
tipo de tratamiento se utilizan electrodos de superficie, vaginales,
anales, durante periodos de 15’ – 30´, para la estimulación del
musculo elevador del ano (Pubococcigeo), como así también, la
utilización de electrodos de superficie y/o aguja que faciliten la
estimulación directa del nervio pudendo y/o nervio tibial, para el
tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano, y sobre todo
del síndrome del dolor pelviano crónico. Fig., 51 y
52.
Fig.51
Fig.52
E) Acupuntura: La mencionamos a
objeto de incrementar el arsenal terapéutico en afecciones contra
las cuales la medicina clásica esta desarmada, como por ejemplo el
dolor pelviano crónico, la hiperactividad vesical y/o hiperreflexia,
etc. La acupuntura aumenta los opiáceos endógenos, modificando así
la percepción central de sensaciones.
F)
Farmacológico:
Para el tratamiento de la IOE., se
utilizan fármacos que aumentan la resistencia uretral, como los
simpático miméticos, efedrina 25 Mg.., cada 8 hrs., pseudo efedrina
5-10 Mg.., cada 8 hrs., beta bloqueantes como el propanolol 10-20 Mg..,
cada 24 hrs.
Estriol uno de los
estrógenos naturales que se encuentra en el ser humano, con acción
especifica sobre cuello y trígono a dosis de 0,5 mgr. un óvulo o el
equivalente en crema por día en las 6 semanas.
Antidepresivos.- Son fármacos usados en el tratamiento de
los trastornos del estado de ánimo. Tienen también efecto en la
percepción del dolor. Se desconocen los mecanismos por los cuales
tienen acción antiálgica (quizá actuando sobre los niveles de
serotonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree que está
separada de sus efectos antidepresivos, ya que las dosis usadas para
el tratamiento del dolor son sustancialmente menores (89),
así como también se ha descrito la acción mixta actuando a nivel
central y periférico de la imipramina 10 Mg.., cada 24 hrs., razón
por la que se usa en el tratamiento de la IOM.
G) Quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico debe ser programado, no antes de un
periodo de 3 a 6 meses de tratamiento conductual y fisioterápico, ya
que una técnica quirúrgica inadecuada y mucho mas la iterativa,
condiciona a una invalidez permanente, razón por la que el
tratamiento quirúrgico estará reservada para las pacientes, que
presentaron respuesta moderada, baja, nula o no respondieron al
tratamiento medico o polimodal y completaron su paridad, además de
tener una lesión anatómica.
Para el éxito de
una terapéutica quirúrgica, se recomienda que el cirujano realice su
toma de decisión en base a un correcto diagnostico, y el análisis de
la relación costo beneficio para la paciente, además de conocer
distintas variedades de técnicas, ya que en el transcurso de la
cirugía puede verse necesitado a recurrir a ellas, ya que no existe
una sola técnica quirúrgica que permita reparar todas las lesiones
anatómicas del diafragma pelviano y/o lesiones asociadas, así como
también la disfunción asociada a la lesión anatómica.
Los objetivos del
tratamiento quirúrgico, dado el aumento de vida promedio son:
-
Restauración del defecto Anatómico ( lesión u hipermobilidad).
-
Restauración del Órgano Involucrado, conservando su movilidad y
función, evitando cicatrices y sinequias.
-
Rehabilitación de la Función vaginal y esfinteriana (uretral –
anal).
-
Utilización de elementos útiles y duraderos, en la plástica.
La vía de abordaje
esta supeditado al diagnostico, la que podrá ser Vaginal, Abdominal
y Combinada, dentro de las técnicas utilizadas para reparar el
defecto anatómico anterior y/o para vaginal tenemos una gran
variedad:
1. Tratamiento
del Defecto Anatómico Anterior o Colporrafia Anterior:
a)
Incisión de la pared anterior.
b)
Disección de la mucosa vaginal (vesico uretrolisis), separando la
vejiga del útero.
c)
Sutura y reducción del Colpouretrocistocele, con puntos separado o
jareta.
d)
Cierre de vagina con puntos separados.
Esta técnica tiene altos índices de recidiva, porque habitualmente
los soportes anatómicos de vagina y vejiga no han sido restaurados
(defecto lateral), por lo que se recomienda evaluar la realización
de una colposuspencion al ligamento Cooper (Op., Burch), o la
utilización de prótesis o mallas, como la presentada en las figuras
54 al 60, en las que se muestra la utilización de una prótesis o
malla Perigee.
Tratamientos simultáneos durante la colporrafia anterior:
e)
Amputación de cuello u operación de Manchester.
f)
Tratamiento de la incontinencia, con puntos de Kelly –
Burnett, o la evaluación de
colocación de hamaca o sling sub uretral, mediante la utilización de
prótesis o mallas (TVT., TOT.).
Fig.54 Fig.55
Fig.56 Fig.57
Fig.58
Fig.59
Fig.60
2. Operación de Incontinencia Urinaria:
a) Vía Vaginal:
1) Colporrafia
Anterior mas puntos para uretrales de Kelly Burnett, en pacientes de
edad avanzada.
2) Técnica de
sling sub uretral o de hamaca, de amplia difusión y uso en estos
últimos tiempos. Estas corrigen la lesión anatómica de la pared
anterior de vagina (Hipermovilidad), restaurando la uretra, al retro
pubis, mediante el uso de fascias y elementos protésicos o mallas,
como la del TOT., técnica quirúrgica que sostiene la uretra en el
retro pubis, mediante el uso de esta prótesis, la misma que se
coloca a través de los orificios obturadores, y pasan por debajo de
la uretra en su tercio medio, esta técnica no ingresa al retro pubis
o espacio de Retzius, razón por la que no lesiona la vejiga, figuras
76 y 77.
Fig.76 Fig.77
b) Vía Abdominal:
1) Op., de Burch o colposuspencion al ligamento
de Cooper, técnica quirúrgica originalmente creada para la
corrección del defecto o lesión anterior de pared vaginal (Hipermovilidad),
y el defecto o lesión lateral de vagina, es en la actualidad
considerada aun como el gold estándar, en el tratamiento de la
incontinencia de orina de stress, en la mujer.
2) Técnicas quirúrgicas paliativas, con
resultados poco satisfactorios en el tratamiento de la Vejiga
Hiperactiva, entre esta tenemos la:
Cistopatía, Resección o denervación del
plexo Hipogástrico, Rizotomia sacra bilateral (denervación),
Prótesis que estimula raíz sacra.
c) Vía Combinada:
1)
Colposuspencion con Agujas (Pereyra,
Stamey, Raz, TVT.), técnicas orientadas
a restaurar la uretra a su situación retro púbica normal, mediante
el uso de prótesis o mallas laterales, que pasan por debajo de la
uretra en su tercio medio, y lo fijan a la aponeurosis del recto
anterior de la pared abdominal, a excepción de las técnicas de
tensión libre ??, como ser el TVT, Monarc, Sparc figuras 78 al 80.
Fig.78 Fig.79
Fig.80
2) Esfínter
Artificial (Prótesis Scot): Esfínter uretral artificial, que consta
de un manguito que rodea la uretra, la cual se llena y vacía de
liquido gracias a un sistema de válvula, manipulando dos bulbos
colocados uno debajo del labio mayor, y el otro en el espacio de
Retzius. Técnica reservada para casos especiales, en los que existe
una falla a nivel del mecanismo esfinteriano intrínseco (Defectos
congénitos, traumáticos, y post quirúrgicos).
3)
Agentes de relleno:
Terapéutica reservada para diagnósticos
puntuales, en la que se considera necesario aumentar la coaptación o
resistencia uretral o anal, constituyen una alternativa para el
tratamiento de la insuficiencia esfinteriana intrínseca obviamente
en casos seleccionados, además de tratarse de un procedimiento
mínimamente invasivo, los agentes de relleno utilizado son varios,
inyección de grasa, colágeno o celuloterapia peri uretral, teflón,
silicona, etc., en las figuras 81 al 84 observamos los
procedimientos en uretra y ano con implante de macroplastique.
Fig.81 Fig.82
Fig.83 Fig.84
H) Equipo Medico Multidisciplinario:
Opción reservada para casos patológicos complejos, sobre todo
recidivas, en las cuales se hace necesaria la interconsulta a un
equipo medico, constituido por especialistas, Urogninecologos y/o
Uroterapeutas, Neurólogos, Psiquiatras, Pediatras, quienes
colaboran, para llegar a un diagnostico correcto, y facilitar la
elección del tratamiento.
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A)
INCONTINENCIA DE ORINA
EXTRA URETRAL.
La incontinencia de orina extra
uretral es toda perdida de orina, que no ocurre por la uretra, razón
por la cual es una falsa incontinencia, y puede ser debida a causas
congénitas o adquiridas.
-
Congénitas: Hipospadia o Extrofia de Uretra, Uréter Ectópico.
-
Adquiridas: Fistulas, Divertículo.
FISTULAS:
Definición: Fistula es todo trayecto
patológico único o múltiple, de tejido de granulación que une dos
superficies epiteliales.
Esta
patología ya fue descripta hace 2000 por Avicena, medico árabe quien
ya nos previene de su incurabilidad, Derry D., 1935 identifica
fístula en la momia Henhenit 2050 AC., a partir de entonces se
utilizaron diversas formas de tratamiento y elementos de sutura,
hasta llegar a 1852 con Sims JB., quien marca el comienzo de la
técnica quirúrgica, utilizando hilos de plata, Trendelemburg 1890
describe la supra púbica transvesical, Von Ditel en 1893 describe la
técnica vía transperitoneal.
La frecuencia de
presentación oscila para las Toco ginecológicas 40 %, inflamatorias
30 %, Ca., de Colon 10 %, otras 20 %.
1) Clasificación
Etiología:
a) Congénitas, b) Obstétricas, (instrumentación – cesárea), c)
Quirúrgicas, (sección, des vascularización, combinada), d)
Neoplásicas, primarias (invasión, infección, necrosis), secundarias
tto., (Quirúrgica, Radiante), e) Infección, f) Traumáticas, y e)
Espontáneas o idiopáticas.
2) Clasificación
Anatómica:
Se muestra en la figura 23.
a)
Fístulas de
Uréter: 1)
Ureterovaginal, 2) Ureterocervical, 3) Ureterovesicocervicovaginal.
b)
Fístulas de
Vejiga: 1)
Vesicovaginal, 2) Vesicouterina, 3) Vesicocutanea, 4) Vesicoenterica,
5) Vesicocervicovaginal, 6) Vesicoureterovaginal.
c)
Fístulas de
Uretra: 1)
Uretrovaginal, 2) Uretrocervicovaginal, 3) Perdida de uretra.
Fig.23
3.- Diagnostico:
Para su diagnostico, se utilizara la metodología diagnostica ya
descrita (ver disfunción diafragma pelviano), sobre todo se utilizan
sustancias de contraste con tapón en vagina (Azul de metileno,
índigo carmín, etc.), fistulo grafía, uretrocistoscopia,
histeroscopia, Biopsia de orificio fistuloso, Exploración bajo
anestesia, etc.
a)
Síntomas:
Los más frecuentes son la frecuencia, infección urinaria, hematuria,
vulvitis, menurea, fecaluria, pneumaturia, flujo fecaloide, diarrea,
fiebre, depresión, incontinencia de orina permanente, dolor
abdominal y/o lumbosacro, etc.
Los objetivos de la
diagnostico y/o evaluación pre operatoria:
- Establecer su
etiología, trayecto, tamaño, ubicación, estado y numero de fistulas
(15% múltiples).
- Establecer la
relación de la fistula, con los meatos ureterales y el cuello
vesical.
- Descartar alteración
y patología asociada.
- Elección del momento
apropiado.
- Elección adecuada de
la técnica quirúrgica.
- Estado del paciente.
4.- Tratamiento:
La misma es quirúrgica y depende de un correcto diagnostico, una vez
cumplimentado estos detalles importantes se hará la elección de la
técnica apropiada y del momento apropiado, de acuerdo al estado del
paciente.
Objetivos:
-
Preservar la función renal, y restaurar la vía urinaria.
-
Solución de contraste en vejiga.
-
Adecuada exposición de la fistula.
-
Movilización amplia vaginal de fistula y/o vejiga.
-
Material de sutura adecuado.
-
Aproximación de bordes de fistula y vagina sin tensión.
-
Evaluar integridad ureteral.
-
Cierre hermético de la fistulorrafia.
-
Drenaje eficaz de vejiga (Sonda supra púbica 10 – 14 días).
a)
Espontaneo.
b)
Por cauterio.
c)
Técnica Quirúrgica: 1) Vaginal, 2) Transvesical, 3)
Abdominal, 4) Combinada, 5) Derivaciones Urinarias.
En cuanto a la
técnica quirúrgica, solo describiremos, la operación de Futh,
técnica vaginal en la que el cierre del trayecto fistuloso se hace
por planos.
Fig., 24.
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