MEDICINA  DIAFRAGMA  PELVIANO

DISFUNCION  PISO  PELVIANO  -  C O N S U L T O R I O   V I R T U A L  -   DISFUNCION  PISO  PELVIANO

Autor: Dr. Feliciano Coya Núñez.

T R A B A J O S   C O M P L E T O S

14)   SONDA PELVIANA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA FUNCION Y/O DISFUNCION DEL DIAFRAGMA PELVIANO.

Prof. Oscar Contreras Ortiz;  Dr. Feliciano Coya Núñez. Departamento de Toco ginecología - Hospital de Clínicas "José de San Martín".

INTRODUCCION.

La gran cavidad abdominopelviana, constituye una unidad funcional prácticamente cerrada, sus aberturas son relativamente pequeñas, las necesarias para el pasaje y/o salida del órgano genito urinario y digestivo. Aunque tales orificios tienen mecanismos de cierre que evitan los desplazamientos, ellos carecen de la solidez y la efectividad de los restantes elementos que forman las paredes abdominales.

El diafragma pelviano ^{(1 - 5)} (cuadro 1) y figuras 1 - 4, es un sistema musculo ligamentoso complejo e inteligente, encargado de preservar una adecuada función esfinteriana (uretra – ano), y sexual, además de soportar y/o contener los órganos abdominopelvianos que se encuentran sometidas a la fuerza de la gravedad, función sexual, y la función reproductiva (embarazo – parto).

El mecanismo esfinteriano uretral esta constituido por: a) factor intrínseco formado por la mucosa uretral, tejido conectivo, colágeno y elástico de sostén, músculo liso y plexo cavernoso submucoso; b) factor extrínseco, debido al cual la uretra conserva su posición retro púbica, formado por la pared vaginal, facias, fibras musculares estriadas peri uretrales, músculo transverso profundo (fig., 2), b, músculo elevador del ano (Haz Pubococcigeo) (fig., 1), e inervación.

El mecanismo esfinteriano del conducto anal, figura 1, 5 - 6, consiste en dos estructuras anatómicas: a) El esfínter interno esta formado por músculo liso circular proveniente de la pared rectal, que provee un tono continuo al conducto anal, esta estructura esta inervada por sistema nervioso autónomo, razón por la que no se halla bajo control voluntario y por ende no interviene en la continencia anal voluntaria. b) El esfínter externo esta constituido por cuatro  músculos esqueléticos externos que rodean el conducto anal y se halla bajo control voluntario. Los músculos del esfínter del ano están en intima continuidad con el margen medial de los fuertes músculos del elevador del ano, en particular del pubococcigeo (fig., 1). El tono del elevador del ano es reforzado por los músculos esqueléticos del compartimiento anterior  del diafragma urogenital, los músculos bulbo cavernoso, y transversos del periné, que tienen una inserción común en cuerpo perineal (fig., 3).

El cuerpo perineal figura 3 y 7, es una estructura anatómica importante que se halla en intima asociación con el esfínter del ano y el conducto anal. El tendón central (rafe) de esta estructura perineal se comporta como un verdadero pivote o soporte donde el esfínter externo se conecta con los músculos elevadores, incluso el extremo terminal del bulbo cavernoso.

El cuerpo perineal en la mujer nulípara corresponde a una estructura de 3 x 3 cm, aproximadamente, y forma parte del factor extrínseco de cierre esfinteriano uretral y anal, estructura que asociada al factor intrínseco uretral evita la transmisión directa de presión de vejiga a uretra, ante situaciones de estrés, debido a la movilidad controlada y refleja de la musculatura estriada, de los músculos que lo conforman, factores que determinan la posición retro púbica de la uretra. En la mujer multípara, debido al embarazo y a la lesión asociada al parto habitualmente, esta estructura mide Í 2 x 2 cm, y se encuentra laxo, elongado, desgarrado, o borrado y con disminución y/o perdida de actividad contráctil del músculo elevador del ano (haz pubococcigeo) (fig.,8), perdiendo de esta forma su función de cincha envolvente, la que asociada a la alteración de la inserción facial en los niveles I y II, descritos por Lancey ^(5-7), permiten el descenso de la uretra y la base de la vejiga (hipermovilidad), perdiendo la uretra su posición retro púbica de protección, y quedar expuesta a una transmisión directa de la presión de la vejiga a la uretra, durante el estrés y/o aumento de la presión intraabdominal y si al mismo asociamos la alteración del mecanismo intrínseco uretral tendremos como resultado la incompetencia esfinteriana (uretral – anal), así como también la incompetencia del diafragma pelviano (prolapso).

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano, juegan un rol importante el aumento de la presión intraabdominal, y las lesiones anatómicas, de tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno, sistema nervioso central y periférico, agravado en caso de cirugías pelvianas previas, estos factores determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapelvicos, los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra dirigida hacia la concavidad del sacro siguiendo el eje uterino, esta fuerza resultante cambia su dirección hacia el hiato genital, la zona mas débil del diafragma pelviano, produciendo alteraciones en la misma, como el aumento de diámetro del hiato genital por debilitamiento y/o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel del cuerpo perineal (fig.8), situación que determina en principio la perdida de su propiedad de competencia y/o continencia del diafragma pelviano, así como también la aparición de alteraciones y/o disfunción del mecanismo esfinteriano (uretra – ano), disfunción sexual y reproductiva ⁽⁶⁾. 

La disfunción del DP., es la alteración de sus propiedades de competencia y/o continencia, activas y/o pasivas, del DP., producto de lesiones anatomico funcionales de las estructuras que las constituyen (Elevador del ano, cuerpo perineal, esfínter anal, mecanismo esfinteriano uretral, etc.), causa de la aparición de lesiones anatómicas (Prolapso, Desgarros, etc.), y funcionales (Incontinencia esfinteriana (uretra,ano), Disfunción Sexual, etc.), como consecuencia de muchos factores y/o causas (Cuadro 2), hechos que constituyen un verdadero problema higiénico y social, económico, etc., que repercuten negativamente en la calidad de vida de la paciente. Los costos costos en salud que producen, es la razón de su permanente estudio e investigación en el área de Medicina Pelviana.

Por todo lo expuesto, sobre la disfunción del DP., su complejidad e importancia, su diagnostico no debe orientarse solo a la clasificación de la lesión anatómica (prolapso), como se realiza habitualmente, sino por el contrario orientarla también a la lesión funcional (incontinencia, disfunción sexual, etc.), que motiva el 70% de la consulta, por el gran impacto en la calidad de vida del paciente. 

Para el diagnostico de la función del diafragma pelviano, en la actualidad se utiliza la evaluación físico clínica, mediante la clasificación funcional⁽⁸⁾, que se realiza mediante tacto vaginal o rectal, el test del DIV.⁽⁹⁾, el Q- tip evaluando el desplazamiento hacia abajo, que evalúa la capacidad contráctil u opositora del diafragma pelviano. Exámenes complementarios como la Manometría Ano Rectal, Defeco grafía, Ultrasonografia, Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Evaluación Computada del Diafragma Pelviano.

En la presente solicitud se propone una Sonda Pelviana (SP), sencilla, barata, descartable y sobre todo de fácil manejo al alcance del médico general, para el Diagnostico de la Función y/o Disfunción (clasificación), del Diafragma Pelviano (DP), o Piso Pelviano, en forma objetiva (cmH2O). La SP., al igual que todos los dispositivos intravaginales, orientados a la rehabilitación pelviana, fueron creados como variante del dispositivo de AH Kegel (US-A2,507,858 (1950) (Perineometro), orientados a optimizar los ejercicios perineales de Kegel (1948)⁽¹⁰⁾ , y son conocidos en el estado del arte.

OBJETIVO.

Propuesta de una Sonda Pelviana¨ para el diagnostico de la función y/o disfunción del diafragma pelviano en la mujer.

DESCRIPCION DE LA SONDA PELVIANA. 

La sonda pelviana (fig. 9), es un dispositivo de uso medico descartable, consiste en un tubo duro elástico, y liviano, que presenta una longitud de 90 mm., y 2,5 mm., de radio, en cuyo extremo distal presenta un balón de 20 x 20 mm., para el registro de la presión intra abdominal, y un segundo balón de 38 x 20 mm., en el extremo proximal a 20 mm., del balon anterior, para el registro de la fuerza contráctil del diafragma pelviano (cuerpo perineal), ambos balones se comunican al exterior en forma independiente, a través de su base circular de 10 mm., de radio y 4 mm., de espesor en la que se observa dos orificios de salida de 2,5 mm., de radio, como se muestra en la figura 10, en la que se lo observa conectada a una guía de suero de 40 cm., de longitud, y una llave de tres vías.

El material utilizado para la construcción del prototipo fue: Guías de suero, Membrana de Látex, y llave de 3 vías, cuyo costo aproximado por unidad haciende a 12 pesos.

PROPIEDADES.

En la actualidad no se dispone de una sonda orientada a cuantificar la función y/o fuerza contráctil del DP., en forma sencilla y fácil, la sonda pelviana (SP), propuesta del presente trabajo esta orientada al registro de la presion del DP., por vía vaginal o rectal.

La SP., (Fig. 9,10), es un dispositivo que consiste en un tubo duro liviano  (20-30%), revestido de material blando elástico (70-80%), en cuyo extremo distal presenta un balón de látex, para el registro de la presión abdominal, y a 20 mm., en el extremo proximal un segundo balón, para el registro de la presión del DP., ambos balones comunican al exterior, en forma independiente a través de su base circular proximal, mediante sus dos orificios, para luego ser conectados a una columna de agua centimetrada, para el registro de presión (cmH2O)(Fig. 11).

La SP., registra la presión del DP., en forma sencilla y fácil a través de los orificios anatómicos (vagina, ano), utilizando el balón de látex proximal (P. DP. + P. Abd.), y la presión abdominal utilizando el balón distal.

La presión del DP., corresponde a la presión, del balón proximal, menos o la sustracción de la presión registrada por el balón distal (P. DP. – P. Abd.). Los valores obtenidos en 30 pacientes, utilizando esta metodologia con la SP., para la medición de la presión del DP., fue: Por vía vaginal: Promedio 36,9 Mediana 25,1±26,5 cmH2O; por vía rectal: Promedio 66,4 Mediana 49,8±46,8 cmH2O.. La diferencia observada en los valores de presión, a favor de la vía rectal, es por la sumatoria de la actividad del esfínter anal.

Estos valores preliminares de presión del diafragma pelviano obtenidos, en estas 30 pacientes del servicio de Piso Pelviano, permiten clasificar en forma objetiva la función y/o disfunción del DP., valores inferiores a la mediana, indicarían disfunción, y valores negativos < 0 disfunción más incompetencia del DP..

La SP., además de la función descrita, también pueden ser utilizados sus balones de látex, conectados a la columna de agua, para la realización de otras pruebas  diagnosticas: Prueba de Sensibilidad, Pruebas de provocación (Pujo, tos, contracción), Reflejo Recto Anal, Maniobra de val salva y Expulsión de balón, etc., información que complementa el Diagnostico Integral de la Disfunción del DP., facilitando la toma de decisión en la elección del Tratamiento, así como también la información que brinda la SP., ayuda al paciente en el reconocimiento actividad muscular, facilitando la realización de ejercicios perineales (retroalimentación), además de evaluar día a día los resultados de la evolución del tratamiento.

La SP., podría ser optimizada, en rapidez y calidad de la información que brinda, si se dispone de equipos y/o sistemas de registro electrónico (Equipo de Uro dinamia (fig.11),  Biorretroalimentacion, etc.), con los que obtendría en forma rápida y  automática, la presión del DP. , por sustracción de la presión abdominal, de la presión del DP., (P. DP. – P. Abd.), como se observa en la figura 12, la presión del DP., bajo el nombre de presión vesical, la presión abdominal, y la presión de sustracion, o verdadera presión del DP., bajo el nombre de presión de detrusor (59,2 cmH20), así como también la transformación de los registros de presión, en curvas y/o gráficos, ante pruebas de provocación (pujo, tos y contracción), registros que facilitan la terapia conductual o realización de ejercicios perineales (Biorretroalimentacion), y la evolución diaria del tratamiento.

El tratamiento de la disfunción del DP., es un arte, ya que la misma es Polimodal en la que se combinan los ejercicios de Kegel, asociados a dispositivos intravaginales, electro estimulación, y biorretroalimentacion.

            Por todas las propiedades expuestas a favor de la SP., su bajo costo y sobre todo su fácil manejo y colocación, considero que avalan y justifican su recomendación a formar parte del arsenal diagnostico y terapéutico, de la función y/o disfunción del DP., asociada o no a una disfunción esfinteriana. Así como también considero que no existe un procedimiento único capaz de realizar un diagnostico integral de la disfunción del diafragma pelviano, por lo que se recomienda siempre seguir una Metodología Diagnostica adecuada ⁽⁷⁾, a fin de evitar la recidiva, producto generalmente de una lesión anatómica y/o funcional preexistente no diagnosticada.    

BIBLIOGRAFIA.

1.- Testut L, Latarjet A: Tratado de Anatomia Humana. T. IV,  Ed. Salvat  SA., Barcelona 1934.

2.-Berglas V. And Rubin I: Study of the supportive estructure of the uterus by levator myography. Surg. Obst. 1953;  97:677-692.

3.- Hall Graggs ECB.: Anatomy as a basis for clinical Medicine. 3era ed. 1995.

4.- DeLancey JOL: Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynecol 1986; 68: 91.

5.- DeLancey JOL:Structural of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock by prosthesis. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:1713-1723.

6.- Coya Núñez F.: Dispositivo Intravaginal Inconti DIV., para el tratamiento no quirúrgico de la IOE., en la mujer. Deposito en Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865-NR Inconti DIV. 19/08/99. Boletín de Marcas y Patentes – Instituto Nacional de Propiedad Industrial. 2000; 1877 / 341:6-7.-       Titulo de Patente de Invención ARO12808B1 Ley 24.481- Decreto 260/96, AnexoII. Buenos Aires, 15 de Febrero de 2008.

7.- Coya Núñez F.: Diafragma Pelviano. Disfunción. (2006) http://www.pisopelviano.com.ar

8.- Contreras Ortiz, O.; Coya Núñez, F.: Valoración dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98.    Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol II  Nº 48: 12-15.

9.- Contreras Ortiz O, Coya Núñez F.: Nuevo test de valoración dinámica de la función del piso pelviano en la mujer(D.I.V.). Obst. y Ginec. Lat. Americ.  1995; 1: 35-45. / Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol. II  Nº 47: 14-18. / Int. Urogynecol J. 1996; 7: 317-320.

DESCRIPCION DE CUADROS Y FIGURAS.

CUADRO 1. 

ELEMENTOS ANATOMICOS QUE CONSTITUYEN EL DIAFRAGMA PELVIANO.

CUADRO 2.

CAUSAS ETIOLOGICAS  DE  LA  DISFUNCION  DEL  DIAFRAGMA  PELVIANO Y/O MECANISMO ESFINTERIANO.

FIGURAS.

Figura 1

Figura 2 a)   b)

Figura 3

Figura 4 a) b)

Figura 5    Figura 6   

Figura 7  Figura 8

Figura 9. 

DIBUJO TECNICO DE LA SONDA PELVIANA VISTA DE FRENTE.

FIGURA PRINCIPAL.

Figura 10.

Dibujo Tecnico de la Sonda Pelviana (Vista de Arriba).

Figura 11

FOTO DE LA SONDA PELVIANA CONECTADO.

Columna de Agua y Regla, así como al Transductor de Urodinamia.

Figura 12.

REGISTRO URODINAMICO CON LA SONDA PELVIANA.

RESUMEN.

Titulo: Sonda Pelviana para el Diagnostico de la Función y/o Disfunción del Diafragma Pelviano.

Objetivo: Propuesta de una Sonda Pelviana para el diagnostico de la función y/o disfunción del diafragma pelviano (DP), en la mujer.

Descripción: La sonda pelviana (SP) (Fig. 9,10), dispositivo que consiste en un tubo duro liviano, revestido de material blando, elástico, y liviano, que presenta en su extremo distal un balón de latex, para el registro de la presión abdominal y a 20 mm., en el extremo proximal un segundo balón, para el registro de la presión del DP., ambos balones se comunican al exterior, en forma independiente, a través de su base circular, mediante sus dos orificios, para luego ser conectados a una columna de agua (cmH2O)(Fig. 11).

Propiedades: La SP., registra la presión del DP., en forma sencilla y fácil a través de los orificios anatómicos (vagina, ano), utilizando el balón de látex proximal (P. DP. + P. Abd.), y la presión abdominal utilizando el balón distal.

La presión del DP., corresponde a la presión, del balón proximal, menos o la sustracción de la presión registrada por el balón distal (P. DP. – P. Abd.). Los valores obtenidos en 30 pacientes del servicio utilizando esta metodologia con la SP., para la medición de la presión del DP., fue: Por vía vaginal: Promedio 36,9 Mediana 25,1±26,5 cmH2O; por vía rectal: Promedio 66,4 Mediana 49,8±46,8 cmH2O.. La diferencia observada en los valores de presión, a favor de la vía rectal, es por la sumatoria de la actividad del esfínter anal. Estos valores permiten clasificar la función y/o disfunción del DP., valores inferiores a la mediana, indicarían disfunción, y valores negativos < 0 disfunción más incompetencia del DP..

La SP., también pueden ser utilizada, para otras pruebas  diagnosticas: Prueba de Sensibilidad, Pruebas de provocación, Reflejo Recto Anal, Maniobra de val salva y Expulsión de balón, etc., así como también el reconocimiento muscular, facilitando la realización de ejercicios perineales, y la evaluación diaria de los resultados del tratamiento.

La SP., podría ser optimizada, en rapidez y calidad de la información que brinda, si se dispone de equipos y/o sistemas de registro electrónico, con los que obtendría en forma rápida y  automática el valor de la presión del DP., (P. DP. – P. Abd.) (figura 12), así como también la transformación de los registros de presión, en curvas y/o gráficos, que facilitan la terapia conductual.

13)   CIRUGÍA BURCH  VS., HAMACA SUB URETRAL. CALIDAD DE VIDA (QoL). EVALUACIÓN.

Contreras Ortiz, Óscar; Coya Núñez, Feliciano; García, Graciela B.

 INTRODUCCIÓN.

 Hasta hace pocos años los criterios de curación, de las cirugías reparadoras de Piso Pelviano estaban vinculados fundamentalmente a la reposición anatómica del prolapso genital, o a la desaparición o mejoría del síntoma incontinencia orina. En el momento actual, si bien no existe un criterio universalmente aceptado de curación en el tratamiento quirúrgico de las Disfunciones del Piso Pelviano, se considera como adecuados los Cuestionarios validados de Calidad de Vida en el pre y postoperatorio, ya que demuestran el verdadero resultado de la cirugía sobre la calidad de vida de la paciente.

La incorporación de cuestionarios de calidad de vida (QoL), a la práctica clínica, puede ayudar al especialista a obtener información, del impacto de la enfermedad, además de la respuesta al tratamiento, mediante la percepción de salud.

Permite al medico identificar y priorizar los problemas mas importantes para el paciente, detectar los ocultos, y los cambios clínicos, facilitando la toma de decisión quirúrgica de la incontinencia de orina de estrés⁽¹⁾.

El enfoque con lleva diferentes técnicas que no se ajustan a un patrón único sino que deben seleccionarse con la consideración integral de la enferma.

Norton en 1988 ⁽²⁾ confirma que la incontinencia urinaria afecta en forma diferente a la mujer joven que a la de mayor edad y que no hay correlación entre los síntomas y el grado de afectación de la paciente.

Para valorar la calidad de vida se utilizan cuestionarios que se pueden clasificar en genéricos y específicos.

En los genéricos se valora el modo en que afecta la enfermedad al bienestar general del paciente, pero sin preguntas específicas por lo que su sensibilidad es menor. Los más utilizados son el Euro-QoL y el SF-36 Health Survey ⁽³⁾.

Los cuestionarios específicos miden la percepción que posee la paciente sobre condiciones específicas relacionadas con el impacto en su calidad de vida.

Los test más utilizados y validados internacionalmente, hasta el momento son el Incontinence Quality of Life I-QoL y el King's Health Questionnaire, ambos validados en castellano ⁽⁴⁾. Este último se encuentra entre los más recomendados, está diseñado para ser auto administrado y analiza nueve dominios en 21 ítems.

Pero con frecuencia, los cuestionarios QoL, relacionados con la salud son largos, y contienen un gran número de items, requiriendo un tiempo excesivo, lo que limita su incorporación a la práctica clínica, es por ello que actualmente dichos cuestionarios se dividen en cortos y largos, pagando los cortos el tributo de menor información.

En un trabajo anterior ⁽⁵⁾ observamos que las pacientes que consultan por incontinencia de orina sin prolapso genital, se ven mas afectadas a nivel de su cuestionario de calidad de vida, que las pacientes con prolapso genital sin incontinencia de orina, independientemente del grado de prolapso.

El análisis global de los 9 dominios, mostró que el 45.5%, de las pacientes presentan una alteración moderada a mucha de su calidad de vida debido a su incontinencia. Los resultados del dominio genérico del formulario, considera que su salud esta afectada en el 46.9%(113/242), contrastando con el de impacto de la incontinencia de orina que considera una afectación del 76,03%(184/242).

De lo antedicho se desprende que los dominios evaluados expresan el grado de afectación de su patología, en su calidad de vida, el cual es indispensable y complementario de lo observacional del profesional actuante.

 OBJETIVO.

 Análisis de la calidad de vida (CV.). Pre y Post Cirugía de Burch vs., Hamaca Sub Uretral (Sling).

 MATERIAL Y MÉTODOS.

 El presente estudio se  realiza en el periodo comprendido 2004 a 2007, en la sección de Uroginecologia del Hospital de Clínicas José de San Martín. Fueron estudiadas 60 pacientes con incontinencia de orina de estrés (IOS.), de las cuales 30 fueron operadas con la técnica propuesta por Burch⁽⁶⁾, y las 30 restantes con la técnica de Hamaca Sub Uretral Media (Sling), con prótesis de polipropileno monofilamento macro poro.

A todas las pacientes se les efectuó historia clínica completa, orientada al motivo de consulta, y la búsqueda de patología asociada, mediante la realización de un examen clínico general, examen pélvico completo (clasificación anatómica, hipermovilidad y funcional), evaluación anal, examen neurológico básico, test de incontinencia de decúbito dorsal y de pie, solicitud de exámenes complementarios (estudio uro dinámico completo), y entrega de cuestionarios, uro ginecológico y el cuestionario de calidad de vida, del  King’s College Hospital, que fue completado al finalizar la primer consulta, y el post operatorio a los tres meses de operada.

El cuestionario se encuentra dividido en tres secciones, con nueve dominios y 21 items: - Sección I: Dos dominios genéricos de percepción de la salud en general.-Sección II.: Siete dominios específicos de, Limitación Roles, Limitaciones Físicas, Limitaciones Sociales, Relaciones Personales, Emociones, Sueño - Energía y Medición de Gravedad. –Sección III: Evaluación subjetiva, de los problemas vesicales.

Cada respuesta esta representada con un valor numérico que varia de  0 (sino hay afectación de calidad de vida), a 100 (afectación máxima de la calidad de vida). El análisis del resultado de la encuesta puede ser individual, para cada uno de los nueve dominios, o global de todos los dominios.

Criterios de inclusión:

·         Pacientes con incontinencia de orina.

·         Mujeres cuyas edades estén comprendidas entre 24 y 90 años.

·         Capacidad cognitiva adecuada (Mini Mental State).

Criterios de exclusión. :

·         Deterioro Cognitivo.

·         Demencia.

·         Trastornos Psicóticos.

·         Enfermedades Neurológicas.

·         Enfermedades Oncológicas.

 Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05, Media(x), Desvio Estándar, Mediana, Rango Intercuartilico y Ancova.

 RESULTADOS

 Se evaluaron 60 pacientes  con disfunción del piso pelviano, cuya edad promedio para el Grupo 1, fue de 56,8 DS 13,4 (41 - 73 años), para las 30 pacientes operadas con Burch, y para el Grupo 2, de 30 pacientes operadas con Hamaca Sub Uretral, fue de 56,8 DS 13,6 (41-77 a.); el promedio de paridad fue 2,4 DS 1,4 (1 - 7 partos),  y el tiempo de menopausia 13,8 DS 11,8 (1 - 48 años), para ambos grupos.

En la tabla 1 se muestra la descripción de los resultados del score basal o preoperatorio, de cada uno de los dominios según el tipo de  tratamiento recibido.

Tabla 1.  

* n° de pacientes en el Grupo Burch: 19, n° de pacientes en el Grupo Sling: 17      

En el Gráfico 1, muestra el score basal de todos los dominios según el tipo de tratamiento recibido.

Grafico 1  

1. Tabla 2 A: Percepción de la salud general

 *ANCOVA F-test =1.80, grados de libertad =1;55, p-valué = 0.186.     

2. Tabla 2 B: Impacto de la incontinencia.

 *ANCOVA F-test =0.06, grados de libertad = 1;55, p-valué =0.810. 

3. Tabla 2 C: Limitaciones en los roles.

*ANCOVA F-test ≈0.00, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.947. 

4. Tabla 2 D: Limitaciones físicas.

 *ANCOVA F-test = 0.48, grados de libertad = 1;54, p-valué = 0.491. 

5. Tabla 2 E: Limitaciones sociales.

*ANCOVA F-test = 0.02, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.883. 

6. Tabla 2 F: Limitaciones personales.

 *ANCOVA F-test = 0.18, grados de libertad = 1;28, p-valué = 0.678.

7. Tabla 2 G: Emociones.

 *ANCOVA F-test = 0.14, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.708. 

8. Tabla 2 H: Sueño/Energía.

*ANCOVA F-test = 1.49, grados de libertad = 1;55, p-valué = 0.227.           

9. Tabla 2 I: Medición de la gravedad.

 *ANCOVA F-test ≈ 0.00, grados de libertad = 1;54, p-valué = 0.993.

 DISCUSIÓN.

El análisis de los resultados de los cuestionarios de calidad de vida pre operatorios en ambos grupos con incontinencia de orina de estrés, no mostró diferencias significativas, en ninguno de los nueve dominios, lo que permitiría confirmar la homogeneidad de la muestra.

El mayor impacto sobre la QoL., se observo en el dominio genérico incontinencia de orina (Burch 71,3 DS 24,8, y Sling 78,2 DS 25,6).

Desde el punto de vista de los dominios específicos, el mayor impacto en la QoL., se observo, en limitación de roles (Burch 62,1 DS 29,8, Sling 77,0 DS 23,7); limitaciones físicas (Burch 60,1 DS 28,5, Sling 72,4 DS 27,2), y emociones (Burch 61,3 DS 27,6, Sling 62,8 DS 26,9).

La comparación de los resultados pre operatorio, y post operatorios, no mostraron diferencias significativas a nivel de la calidad de vida, en todos los dominios, en ambas técnicas utilizadas.

Esto permitiría considerar dichos procedimientos como validos en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de orina de estrés.

Si observamos diferencia significativa p = < 0,05 de los resultados post operatorios vs., pre operatorios en todos los dominios en las dos técnicas utilizadas. 

Si comparamos los resultados de la técnica de Burch Vs., Sling, observamos que no hay diferencias estadísticamente significativas en referencia a la percepción de su bienestar o malestar de la paciente, expresados a través del cuestionario de calidad de vida utilizado.

Esto se refleja en el análisis estadístico, mediante el ANCOVA F-test, grados de libertad, y p-valué, efectuado en los nueve dominios.

En referencia al análisis del promedio de las diferencias post tratamiento, observamos la persistencia en grado leve en algunos dominios, lo que significaría la posibilidad de factores intercurrentes ajenos a la causa especifica del tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA.

1.- Gjrop, T.; Hendriksen, C.; Lun(Gjrop, T d, E.; Stromgard, E. A study of the attitudes of elderly people to physical symptom. J. Chron. Dis.; 1987, 40:1095-1098).

2.- Norton, P. A.; Mac Donald, L. D.; Sedgwick, P. M.; Stanton, S. L. Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency and urgency in women. Br. Med. J. 1988; 297: 1187-1189).

3.- Jordi, A.: Cuestionario de Salud SF-36. Versión Española 1.4 (Junio de 1999.)

4.- Kelleher Cj, Cardozo LD, Khullar V. The impact of urinary incontinence on quality of life. Neurourol Urodyn.1993; 12:388.

5.- Contreras Ortiz, O; Coya Nuñez, F.: " Calidad de vida en la incontinencia de orina".  Obst. y Ginec. Lat. Americ. 2004; 62: 27-32. http://disfuncionpisopelviano.com

6.- Burch, JC.: Urethrovaginal fixation to Cooper`s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapsed. Am J Obstet Gynecol 81-281, 1961.

12)   TRATAMIENTO DEL PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL ( COLPOSACROPEXIA ).

Prof. Tit. Oscar CONTRERAS ORTIZ;  Dr. Feliciano COYA  NÚÑEZ; Uroginecología, Dpto. Toco ginecología, "Hosp.Gral. José de San Martín".

 INTRODUCCIÓN.

             La disfunción y/o incompetencia del diafragma pelviano y  sus consecuencias, son  atribuidas a  la lesión  anatómica y/o funcional de  los  elementos  musculofasciales y ligamentos que lo constituyen^{(1, 2, 3)} ; disfunción que constituye una de las principales causas en la fisiopatología del prolapso genital (salida de la vagina y/o útero por el introito vaginal) cuya verdadera incidencia, es difícil de establecer debido a la falta de uniformidad en la evaluación de los elementos incompetentes y su consecuencia el prolapso con o sin incompetencia esfinteriana.

            El prolapso de cúpula vaginal se presenta con una frecuencia que oscila entre el 0,2 % y el 4,3 % según diferentes series ^{( 4, 5)}. Pfaneuf ⁽⁶⁾ observa una frecuencia del 0,6 % luego de 5.554 operaciones ginecologicas  y Hoffmeister ⁽⁷⁾ del 0,2 % luego de 1.500 histerectomías vaginales. En nuestra serie histórica hallamos una frecuencia del 2 % ⁽⁸⁾.

            Muchas causas están involucradas en la etiología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano, los mismos se encuentran detallados en el cuadro 1.

 Cuadro 1.

Causas etiológicas de la disfunción del Diafragma Pelviano y/o mecanismo esfinteriano.
 

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano juegan un rol importante el aumento de la presión intraabdominal congénita y/o crónica y las lesiones anatómicas de tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno y sistema nervioso central y periférico, agravado en caso de cirugías pelvianas previas, todos estos factores determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapelvicos, los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra dirigida hacia la concavidad del sacro, hacia el hiato genital, produciendo el aumento del diámetro de la misma por debilitamiento o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel del cuerpo perineal, alterando su competencia así como también la  función del mecanismo esfinteriano⁽⁹⁾.

            Beck ⁽¹⁰⁾ en 1983, establece que el 50 % de las multíparas posee cierto grado de relajación pelviana y que el 10 al 20 % posee síntomas y requieren tratamiento.

            Los síntomas más frecuentes son : Sensación de peso, dolor dorso lumbar, dolor inguinal bilateral, dispareunia, dificultad sexual, ulcera de decúbito, protruccion vaginal anterior (síntomas urinarios, incontinencia de materia fecal, retención de orina, infección urinaria), protruccion vaginal posterior ( dificultad micción y/o defecación, constipación).

            Para el  tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal de tercer grado, se han desarrollado diversidad de técnicas, tanto para la vía abdominal, vaginal y combinada, todas ellas con diferentes resultados, probablemente debido a diferencias en sus objetivos.  Razón por la que nosotros creemos que en todo tratamiento quirúrgico se debe cumplir los siguientes objetivos:

a)      Restauración de la lesión anatómica diagnosticada.

b)      Restauración del órgano involucrado.

c)      Restauración de la función.

d)      Utilización de elementos útiles y duraderos para la plástica.

             De lo expuesto surge la importancia del diagnostico de las lesiones asociadas ocultas para su posterior corrección quirúrgica y de esta manera poder lograr los objetivos antes mencionados. 

OBJETIVO. 

            El objetivo del presente trabajo es el análisis de los resultados alejados de la colposacropexia con malla de politetrafluoretileno expandido (E-PTFE), en el tratamiento el prolapso genital.. 

MATERIAL Y MÉTODO. 

            Se evaluaron los resultados de 34 pacientes operadas de prolapso genital de cúpula mediante la técnica de colposacropexia con malla E-PTEF. (Shaw 1948), en la Sección de Uroginecologia de la Division Ginecologia del Hospital de Clínicas “Jose de San Martín”. 

            La metodología diagnostica pre-operatoria empleada fue la siguiente:

            a) Anamnesis dirigida.

            b) Valoración anatómica del prolapso genital.

            c) Determinación de la hipermovilidad de la pared anterior (Q-tip).

            d) Valoración dinámica de la función del diafragma pelviano. ⁽¹¹⁾.

            e) Pruebas de competencia uretral.

            f) Estudio Urodinamico, en todas las pacientes con síntomas urinarios.

             La terminología utilizada en él diagnostico uroginecologico es la publicada por la Sociedad Internacional de la Continencia ⁽¹²⁾.

            En el tratamiento del prolapso genital, se utilizo la técnica quirúrgica  de la Colposacrosuspencion similar a la descripta por Shaw en 1948, con algunas modificaciones, a) individualización de la parte más prominente del prolapso y/o cicatriz de cúpula con 2 pinzas Allis, b) cierre del fondo de saco de Douglas con suturas concéntricas antero posteriores por dentro de los ligamentos sacros, c) fijar el extremo distal de la malla al punto mas declive del prolapso de cúpula y d) peritonizacion de la prótesis, para evitar la formación de hernias internas.  Esta técnica fue utilizada en forma individual en 19/34 (55,8 %) y asociada a otras técnicas en 15/34 (44,1 %) pacientes (Anexo histerectomía 5, Histerectomía sub total 3, Culdectomia 3, y Burch 4 pacientes).

            Las cirugías ginecologicas previas, que presentaron las pacientes estudiadas fueron: Cirugías vaginales 35,3 % (12/34), cirugías abdominales 70,6 % (24/34), y cirugías combinadas 8,8 % (3/34) (Cuadro 2). 
Cuadro 2.

 Distribución de las cirugías previas. 

A todas las pacientes participantes del estudio, les fue explicado el procedimiento, para la obtención del consentimiento informado. Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05. 

RESULTADOS. 

            La edad promedio en las 34 pacientes estudiadas fue 58,8 ± 0,2 (37-76 años); paridad 2.4 ±1,4 (1-7 partos), y tiempo de menopausia 13,8 ±11,8 (1- 43 años). 

            La distribución de las pacientes según diagnostico de lesión anatómica y tipo de incontinencia se muestra en el cuadro 3.

Cuadro 3.

Distribución de pacientes según lesión anatómica y tipo de incontinencia.

La evolución alejada de las 34 pacientes del presente estudio fue de 52 ± 24,5 (24 a 85 meses), en la misma observamos curación del prolapso de cúpula en el 94,1 % y recidiva en el 5,8 % de las pacientes, a pesar del retiro de cuatro prótesis o mallas..

Observamos también diferencias significativas en la comparación del defecto anatómico pre quirúrgico versus el post quirúrgico (Defecto anterior 32,3 %, defecto central 5,8 %, y defecto posterior 32,3 %) (p = < 0,05). Los síntomas urinarios, IOS., y IOM., mostró cambios significativos en el post operatorio (p = < 0,05), no asi en las pacientes con  IOU, y IMF. (NS.).

            El análisis pre quirúrgico de la función del diafragma pelviano mediante la clasificación funcional muestra que 32/34 (94,1 %) pacientes presentan disfunción pelviana del diafragma pelviano clasificada de 0 - 2, estos resultados mostraron discreta mejoría posterior a la cirugía, pero sin llegar a mostrar diferencias significativas entre ambas.

            En cuanto a las complicaciones observadas en el presente trabajo, las mismas se encuentran detalladas en el cuadro 4, y se presentaron en todas las pacientes en las que por alguna razón se abrió la cavidad vaginal, también es necesario señalar que si bien se observo dispareunia en 1/34 (2,9%), todas mostraron adecuada movilidad de la cúpula.

Cuadro 4.

Distribución de las complicaciones.

DISCUSIÓN.

             La disfunción del diafragma pelviano una de las causas más importante de la fisiopatología del prolapso genital y la alta tasa de recidiva de su  tratamiento quirúrgico, con el empleo de facias y ligamentos propios de la paciente, motivo el empleo de elementos protésicos de interposición para el reforzamiento del diafragma pelviano, órgano encargado de cumplir la función de soporte de los órganos intrapelvicos y/o abdominales.           

El análisis de los resultados muestra curación en el 94,1%, y recidiva 5,8%. Las complicaciones estuvieron relacionadas a la apertura de la vagina, razón por la que recomendamos extremar cuidados en el manejo de la prótesis, y de ser posible evitar abrir vagina. 

Consideramos en base a estos resultados que es una técnica útil y segura para el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal, que permite la visualización adecuada de elementos nobles y la reparación de la falla paravaginal anterior utilizando elementos útiles y duraderos para la plástica, logrando con ella mejorar la función vesico uretral, función sexual, y la función del esfínter anal, la recidiva es poco probable salvo falla técnica.  

BIBLIOGRAFÍA. 

11)      TRATAMIENTO MEDICO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA EN LA MUJER MENOPAUSICA.

Prof. Adj. Oscar Contreras Ortiz; Dr. Feliciano Coya Nuñez. Dep., Toco ginecología - Hospital de Clínicas “ José de San Martín ”

INTRODUCCIÓN.

Durante varias décadas, gran parte de la investigación diagnostica y terapéutica de la incontinencia de orina fue limitada por los mitos existentes (causa del envejecimiento y/o menopausia, prolapso etc.) y las causas medicas como el retardo en la derivación (47 %) porque restan importancia al síntoma o la desconocen.

La falta de control vesical, constituye un problema higiénico y social en un numero importante de mujeres, como lo demuestran las cifras de prevalencia que varían de 10 - 25 % en < de 60 años y de 15 - 30 % en > 60 años ⁽¹⁾.

Es conocido la aparición de síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia de orina), en las mujeres menopausicas, que impactan negativamente en la calidad de vida además de impedirles elegir con libertad su estilo de vida por que se sienten avergonzadas, limitando sus actividades y/o reuniones sociales y si lo realizan buscan estar próximas al baño. Estos síntomas urinarios son de etiología multifactorial, poco conocidas en la actualidad, en el caso de las mujeres menopausicas son atribuibles al hipoestrogenismo, que trae consigo cambios atróficos en la mucosa vesical y/o uretral y tejidos sensibles a los estrógenos ^(2-3-4),  debido al hecho que la uretra posee receptores estrogenicos ^(5-6-7) similares a los que se encuentran en el resto del tracto genito urinario.  Parkes y Zuckerman (1931) ⁽²⁾ fueron los primeros en describir la relación cercana entre lo estructural y el desarrollo embriológico de la uretra y vagina.  También fue descripta la variabilidad del tejido uretral relacionado con el aumento de edad de la paciente, en la cual se produce aumento de: fibras musculares estriadas, tejido conectivo y disminución de la vascularización, lo que determinaría la disminución de receptores hormonales, la baja excitabilidad de la musculatura lisa y cambios en la inervación autonómica ^(8-9-10).

Pero corresponde a Salmon y col. ⁽¹¹⁾ el uso terapéutico de los estrógenos en la incontinencia de orina, a partir de entonces muchos trabajos fueron publicados ^(12--17).

En lo referente a la inestabilidad del detrusor, no secundaria a lesión del sistema nervioso central, su etiología y/o fisiopatología permanece desconocida ^(18-19) y por ende la promesa de un tratamiento eficaz y seguro seguirá sin cumplirse, hasta conocer su verdadera etiología.

Actualmente para el tratamiento de la incontinencia de orina se utilizan fármacos que estimulan diferentes tipos de receptores a nivel central y periférico (Estrógenos, Anticolinergicos ^(20--22), Inhibidores Prostaglandinicos ⁽²²⁾, Bloqueadores de Calcio ⁽²³⁾etc.).

En el presente trabajo utilizamos fármacos que estimulan diferentes sitios de acción (receptores), Estriol (periférico), Imipramina (central y periférico) y la Oxibutinina (periférico).

 OBJETIVOS.

 Evaluar los resultados del tratamiento medico, hormonal (estriol) individual y combinado con Imipramina u Oxibutinina, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

 MATERIAL Y MÉTODOS.

 La metodología diagnostica empleada fue Anamnesis dirigida, examen físico completo orientada a la patología de investigación, clasificación anatómica, evaluación neurológica (S2 – S4), evaluación funcional del diafragma pelviano, pruebas de competencia uretral, y exámenes complementarios, estudio urodinamico, uretrocistoscopia, diagnostico por imágenes, etc.

 Los criterios de exclusión fueron: 

-         Embarazo.

-         Afecciones clínicas (Enf. Hepática, Cistitis, Hematuria, Obstrucción).

-         Afecciones neurológicas.

-         Lesiones congénitas y/o tumorales del tracto genital inferior.

-         Fármacos: Diuréticos, Inhibidores de Prostaglandinas, Antagonistas del Ca, b  Bloqueantes, etc.

-         OR. > del  10 % de la Capacidad Cistometrica Máxima.

-         Flujometria £ 10 ml/seg.

-         Pacientes > de 80 años.

-         Lesión anatómica (P.Genital y Desgarro Perineal de 3 grado).

 El tipo de tratamiento empleado, fue monodroga como tratamiento inicial para las primeras tres semanas, y tratamiento combinado en las tres posteriores, utilizando para el mismo las drogas siguientes:

Estriol uno de los estrógenos naturales que se encuentra en el ser humano, con acción especifica sobre cuello y trígono a dosis de 0,5 mgr. un óvulo o el equivalente en crema por día en las 6 semanas.

Oxibutinina amina terciaria con acción mió trófica (relajante músculo trópico) y anestésica, posee también propiedades neurotroficas por su actividad anticolinergica y/o bloqueante antimuscarinico, a dosis de 2,5 mg. Cada 8 hrs., durante las seis semanas.

Imipramina, antidepresor triciclico de propiedades sedantes y/o hipnóticas, posee también cierto efecto anticolinergico que bloquea la recaptacion de noradrenalina por las neuronas con el incremento resultante, en su acción sobre los receptores α adrenergicos, actúa en sitios de acción central y periférico, la dosis empleada fue de un comp. de 10 mg. por día, durante las 6 semanas, equivalente al 10 % de la dosis media antidepresiva.

 La forma de forma de administración se muestra en el cuadro 1.

 Cuadro 1.

Esquemas terapéuticos según tipo de incontinencia. 

El tratamiento farmacológico fue complementado en todas las pacientes, con terapia conductual (modificación hábitos alimentarios y/o higiénicos, micción cronometrada y ejercicios del piso pelviano).

La evaluación (subjetiva) de los resultados, se realizo pre y post tratamiento a la tercera y sexta semana, se evaluaron síntomas urinarios, solicitando a la paciente cuantificara, la mejoría en relación al factor molestia, comparándolo al experimentado en la primer consulta, mediante una escala de efectividad diseñada para tal propósito: 

-         Curada: Desaparición de la signo sintomatología y/o factor molestia.

-         Buena: Cuando hubo mejoría superior al 50 %.

-         Regular: Cuando hubo mejoría inferior al 50%.

-         Nula: Cuando la signo sintomatología permaneció sin cambios o empeoraron. 

También se utilizaron cuestionarios para la evaluación objetiva de la frecuencia y episodios de incontinencia. La variable seguridad fue evaluada por los efectos adversos y  el grado de tolerancia: 

-         Excelente: El paciente no presento ningún tipo de intolerancia.

-         Buena: La intolerancia fue leve y no obligo a modificar el tratamiento, ni requirió    medicación sintomática.

-         Regular: La intolerancia fue moderada, obligó a reducir la posología y requirió     medicación sintomática.

-         Mala: Cuando la intolerancia fue severa, obligó a suspender el tratamiento y excluir al paciente del presente trabajo clínico.

Todas las pacientes involucradas en este estudio, dieron su consentimiento de acuerdo a los enunciados en la declaración de Helsinki.  Este trabajo fue aprobado por el comité de ética.

El análisis estadístico fue realizado con el Student's t-test y el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05. 

RESULTADOS. 

Se estudiaron  262 pacientes, cuya edad promedio fue 59,4±12 (40-80 años), con un promedio de paridad de 2±1.7 (1-9 partos) y un tiempo de menopausia de 13,8±11,2 años (1- 40 años).

Una vez completada la evaluación y llegado al diagnostico se las agrupo según tipo de incontinencia, correspondiendo a la Incontinencia de Orina de Stress (IOS) 38,2% (100/262); para la Incontinencia de Orina de Urgencia (IOU) 30,9% (81/262); y para la Incontinencia de Orina Mixta (IOM) 30,9% (81/262). (Cuadro 2).  

Cuadro 2.

Distribución de la pacientes de acuerdo al tipo de incontinencia de orina. 

 La respuesta al tratamiento se observo a partir de la tercera semana, los resultados que analizaremos en el presente trabajo son los observados en la sexta semana de tratamiento, resultados subjetivos y/o factor molestia de la paciente.

La casi totalidad de las pacientes mostraron evidencias de cambios troficos, al examen ginecológico corroborado por citología exfoliativa (70 %).

Todas las pacientes mostraron una mejoría del 90 %, en cuanto a las variables urgencia, frecuencia y episodios de incontinencia, comparadas con la basal y/o pre tratamiento  (p= < 0,05).

En el cuadro 3, se muestran los resultados del tratamiento de acuerdo al tipo de incontinencia y el tipo de tratamiento, observando que en el grupo de pacientes con IOS., el 69,6 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 77,5 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado; las pacientes con IOU., observamos que el 75 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 86,5 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado; y en las pacientes con IOM., observamos que el 57,2 % de las pacientes con tratamiento con monodroga tuvo mejoría Ê 50%, versus el 84,4 % de las pacientes que recibieron tratamiento combinado, observando diferencia significativa p = <0,05 en la comparación del grupo con monodroga versus el tratamiento combinado, en los tres tipos de incontinencia.

Cuadro 3.

Distribución de las pacientes según tipo de incontinencia y respuesta al tratamiento. 

* p = < 0,05                                   

El análisis de la variable tiempo de menopausia, mostró respuesta favorable al tratamiento en las < de 21 años, no asi en > 21 años de tiempo de menopausia (NS). La variable Q-Tip, mostró respuesta favorable al tratamiento para el grupo negativo versus el grupo Q-Tip., positivo (NS).

En cuanto a la evaluación de seguridad del tratamiento, observamos los siguientes efectos adversos que se muestran en el cuadro 4, correspondiendo para el Estriol ovulos, 1,1 % (3/262), de prurito vaginal, complicación que desaparece con el cambio de presentación a crema; Imipramina presento 2 % (2/100), de intolerancia gástrica complicación que no obligo a modificar el tratamiento; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162), complicación que en principio se trato cambiando la presentación de comprimido por jarabe, cambio suficiente para no modificar el tratamiento, ninguna de las pacientes participantes del estudio abandono el tratamiento.

Cuadro 4.

Efectos adversos observados.

DISCUSIÓN.

 La respuesta favorable al tratamiento en el presente trabajo, creemos es producto de la sumatoria de modificaciones logradas por el tratamiento conductual (Ejercicios perineales, rehabilitación vesical, y biorretroalimentacion), y farmacológico (Estriol, imipramina, oxibutinina). El Estriol mejoraría los factores de cierre esfinteriano intrínsecos y extrínsecos (presión de cierre uretral, presión de transmisión) y la función del diafragma pelviano. La Imipramina por su acción central y periférico mejoraría el cierre uretral, por estimulación de los receptores µ adrenergicos y la relajación del detrusor por  efecto bloqueante muscarinico y/o efecto colinergico.  La Oxibutinina por su acción mió trófica y neurotrofica favorecería el almacenamiento de orina, disminuyendo la frecuencia, urgencia y los episodios de incontinencia.

Todas las pacientes mostraron evidencias de cambios troficos, al examen ginecológico corroborado por citología exfoliativa (70%), así como también todas las pacientes mostraron una mejoría del 90%, en las variables urgencia, frecuencia, y episodios de incontinencia.

Los resultados de mejoría Ê 50%, para el grupo de pacientes con IOS., fue de 69,6 % pacientes con monodroga, y de 77,5 % para el combinado; IOU., fue de 75 % pacientes con monodroga, y de 86,5 % para el combinado; y IOM., fue de 57,2 % pacientes con monodroga, y de 84,4 % para el combinado, observando diferencia significativa (p=0,05), en los tres tipos de incontinencia al comparar el tratamiento con monodroga versus el tratamiento combinado.

La evaluación de seguridad del tratamiento, mostró bajo porcentual de efectos adversos:  Estriol óvulos, 1,1 % (3/262), de prurito vaginal, complicación que desaparece con el cambio de presentación a crema; Imipramina presento 2 % (2/100), de intolerancia gástrica complicación que no obligo a modificar el tratamiento; Oxibutinina presento como complicación sequedad de boca 6,1 % (10/162), intolerancia gástrica 3 % (5/162), y constipación 2,4 % (4/162), complicación que en principio se trato cambiando la presentación de comprimido por jarabe, cambio suficiente para no modificar el tratamiento, ninguna de las pacientes participantes del estudio abandono el tratamiento.

A la luz de los resultados de mejoría obtenidos 77,5 % para IOS., 86,5 % para IOU., y 84,4 % para IOM., par el tratamiento combinado y los resultados de eficacia y seguridad encontrados, nos avalan para proponer este tipo de tratamiento combinado poli modal, en la incontinencia de orina de la mujer menopausica.

BIBLIOGRAFÍA. 

1.- Clínicas de Ginecología y Obstetricia, Temas Actuales, Urología Ginecología.  1989; Vol. 4: 699-705.

2.- Parkes AS, Zuckerman S.: The menstrual cycle in primates. II. Some effects of oestrin on baboons and macaques.  J. Anat. 1931; 65: 272-276.

3.- Zuckerman S.: Morphological and functional homologies of the male and female reproductive system.  Br. Med. J. 1936; 2: 864-865.

4.- Smith P.: Postmenopausal urinary symptoms and hormone replacement therapy.  Br. Med. J. 1976; II: 941.

5.- Iosif S, Batra S, Ik A, Astedt B.: Estrogen receptors in the human female lower urinary tract.  Am. J. Obstet. Gynecol. 1981; 141: 817-820.

6.- Ingleman-Sündberg A, Rosen J, Gustafsson SA, Carlström K.: Cytosol estrogen receptors in the urogenital tisues in stress-incontinent women.  Acta Obstet Gynecol. Scand. 1981; 60: 585-586.

7.- Batra S, Iosif S.: Functional estrogen receptors in the female urethra. In: Proceedings of the second joint meeting of the International Continence Society and Urodynamic Society. Aachen: Inernational Continence Society. 1983; 548.

8.- Smith P.: Age changes in the human female urethra.  Br. J. Urol. 1972; 44: 667-676.

9.- Carlile A, Davies I, Rigby A, Brocklehurst JC.: Age changes in the human female urethra: A morphometric study.  Br. J. Urol. 1988; 139: 532-535.

10.- Raz S, Ziegler M, Caine M.: The vascular component in the production of intraurethral pressure.  J. Urol. 1972; 108: 93-96. 

11.-Salmon UJ, Walter RI, Geist SH.: The use of estrogeens in the treatment of dysuria and incontinence in postmenopausal women.  Am. J. Obstet. Gynecol 1941; 42: 845-851.

12.-Walter S, Wolf H, Barleho H. and Jenson KH.: Urinary incontinence in postmenopausal women treated with estrogens: A double-blind clinical trial.  Urol. Int. 1978; 33: 135-143.

13.- Rud T.: The effect of estrogens and gestagens on the urethral pressure profile in urinary continent and stress incontinent women.  Acta. Obstet. Gynecol. Scand.

1980; 59: 265-270. 

14.-Hilton P, Stanton SL.: The use of intravaginal estrogen cream in genuine stress incontinence.  Br. J. Obstet. Gynaecol. 1983; 90: 940-944.

15.-Bhatia NN, Bergman A. and Karram MM.: Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence.  Am. J. Obstet. Gynecol. 1989; 160: 176-181.

16.- Karram M, Yeko TR, Sauer MV. and Bhatia NN.: Urodynamic changes following hormonal replacement therapy in women with premature ovarian failure.  Obstet. Gynecol. 1989; 74: 208-211.

17.-Onuora CO, Ardoin JA, Dunnihoo DR. and Otterson WN.: Vaginal estrogen therapy in the treatment of urinary tract symptoms in postmenopausal women.  Int. Urogynecol J. 1991; 2: 3-5.

18.-Thrner-Warwick RT.: Observation on the function and dysfunction of the sphincter and detrusor mechanism.  Urol. Clin. North. America. 1979; 6: 13.

19.-Koonings P, Bergman A.: Urethral pressure changes in women with detrusor instability.: Bladder or urethral pathologic process.  Urology 1991; 37: 540-542.

20.-Blaivas JG, Labib KB, Michalik SJ. and Zayed AA.: Cystometric response to propantheline in detrusor hyperreflexia, therapeutic implications.  J. Urol. 1980; 124: 259.

21.-Moore K, Hay DM, Imrie AE, Watson A. and Goldstein M.: Oxybutynin hidrochloride (3mg.) in the treaatment of women with idiopathic detrusor instability. Br. J. Urol. 1990; 66: 479-485.

22.-Scholtmeijer RJ. and Mastrigt R.: The effect of oxyphenonium bromide and oxybutynin hydrochloride on detrusor contractility and reflux in children with vesicoureteral reflux and detrusor instability.  Urology 1991; 146: 660-662.

23.-Bultitude M.I, Mills NH. and Shuttleworth KED.: Clinical and experimental studies on the action of prostaglandins and their synthesis inhibitors on detrusor muscle in vitro and in vivo.  Br. J. Urol. 1976; 48: 631.

10)    CALIDAD DE VIDA. DISFUNCIÓN DEL DIAFRAGMA PELVIANO FEMENINO.

Contreras Ortiz, Óscar; Coya Núñez, Feliciano.

INTRODUCCIÓN.

La calidad de vida, en pacientes con disfunción del piso pelviano se encuentra alterada, en cuanto a su actividad de interrelación, social, psicológica, ocupacional, domestica, sexual, etc., hechos que motivan, que su nuevo estilo de vida se organice en función de la cercanía de toilettes y enseres (cosméticos, higiénicos, etc), como así también evitar situaciones potencialmente embarazosas, que pongan en evidencia la disfunción que padecen, que les produce fobias, vergüenza social, y discapacidad funcional.

La incorporación de cuestionarios de calidad de vida (QoL), a la practica clínica, puede ayudar al clínico y al propio paciente, a obtener información, estandarizada del impacto de la enfermedad, además de obtener información de la respuesta al tratamiento, mediante la percepción de salud. Permite al medico identificar y priorizar cuales son los problemas mas importantes para el paciente, detectar problemas ocultos, valorizar y monitorizar la respuesta al tratamiento y a los cambios clínicos, facilitar la toma de decisiones, mejorar la relación y comunicación entre el medico y el paciente, mejorando la calidad de la asistencia sanitaria.

Con tal motivo el enfoque medico de este padecimiento conlleva diferentes modalidades terapéuticas si consideramos las esferas mas deterioradas. Estas modalidades no se ajustan a un patrón único sino que deben estipularse con la consideración integral de la enferma. Por otro lado existen mitos en el imaginario social que poco ayudan a estas pacientes, como ser la creencia de que la incontinencia es normal en la tercera edad ⁽¹⁾.

Norton en 1988 confirma que la incontinencia urinaria afecta en forma diferente a la mujer joven que a la de mayor edad y que no hay correlación entre los síntomas y el grado de afectación de la paciente ⁽²⁾.

Para valorar la calidad de vida en los pacientes se utilizan cuestionarios que básicamente se pueden clasificar en dos grupos: genéricos y específicos.

En los genéricos se valora el modo en que afecta la enfermedad al bienestar del paciente, pero no contienen preguntas específicas por lo que su sensibilidad es menor. Los más utilizados son el Euro-QOL y el SF-36 Health Survey ⁽³⁾.

Los cuestionarios específicos pretenden medir la percepción que posee la paciente sobre condiciones específicas relacionadas con el impacto de la disfunción en su calidad de vida.
Los test más utilizados hasta el momento son el Incontinence Quality of Life I-QOL y el King's Health Questionnaire, ambos validados en castellano ⁽⁴⁾. Este último se encuentra entre los mas recomendados, está diseñado para ser auto administrado y analiza en 21 ítems. Pero con frecuencia, los QoL, relacionados con la salud son largos, y contienen un gran numero de items, y requieren un tiempo suficiente, lo que condiciona su incorporación a la practica clínica. Razón por la que el interés de las investigaciones se centra sobre como hacerlos mas cortos y fáciles de utilizar.

En un trabajo anterior⁽⁵⁾ observamos que las pacientes con incontinencia de orina sin prolapso genital presentan mayor alteración en la calidad de vida (moderadamente a mucho 52.9%) que las pacientes con prolapso genital (36.2%). El análisis global de los 9 dominios, mostró que el 45.5%, de las pacientes presentan una alteración moderada a mucha de su calidad de vida debido a su incontinencia. Los resultados del aspecto genérico del formulario, considera que su salud es buena a muy buena en el 46.9%(113/242), contrastando con la variable genérica (grado de afectación) donde 76,03%(184/242), de las pacientes considera, que su calidad de vida esta afectada de moderadamente a mucho.

De lo antedicho se desprende que a veces el mejor diagnostico clínico puede no finalizar en la mejor propuesta terapéutica para la paciente.

 OBJETIVO.

El objetivo del presente estudio fue el análisis de la calidad de vida, en pacientes con disfunción del piso pelviano, utilizando el cuestionario del King’s  College Hospital diseñado en 1993.

MATERIAL Y METODOS.

El presente estudio se  realiza en el periodo comprendido 2003 a 2004, en la sección de Uroginecologia del Hospital de Clínicas José de San Martín.

La evaluación de la disfunción del piso pelviano, se realiza mediante una metodología diagnostica, en la que primeramente se confecciona una historia clínica uroginecologica, orientada al motivo de consulta, y la búsqueda de patología asociada, mediante la realización de una evaluación clínica completa, clasificación anatómica y funcional del diafragma pelviano, solicitud de exámenes complementarios, y entrega de cuestionarios, uroginecologico y el cuestionario de calidad de vida, del  King’s College Hospital. El mismo se encuentra dividido en tres secciones: - Sección I: Percepción de la salud en general.-Sección II.: Limitación roles, físicas, sociales, personales, emociones, sueño, energía y medición de gravedad. –Sección III: Evaluación subjetiva, de los problemas vesicales.

El cuestionario incluye un total de veintiuna preguntas, en nueve diferentes dominios y /o ítem, cada respuesta esta representada con un valor numérico que varia de  0 (sino hay afectación de calidad de vida), a 100 (afectación máxima de la calidad de vida). El análisis del resultado de la encuesta puede ser individual, para cada uno de los nueve dominios  y /o ítem, o global de todos los ítem.

Para la evaluación global de los resultados utilizamos la escala de puntuación:

·        No aplicable                                               

·        No le afecta                                              0   puntos

·        Le afecta poco                                1 – 300   puntos

·        Le afecta moderadamente          301 – 600   puntos

·        Le afecta mucho                         601 – 900   puntos

Criterios de inclusión:

·        Pacientes con incontinencia de orina.

·        Mujeres cuyas edades estén comprendidas entre 24 y 90 años.

·        Capacidad cognitiva adecuada (Mini Mental State).

Criterios de exclusión. :

·        Deterioro Cognitivo.

·        Demencia.

·        Trastornos Psicóticos.

·        Enfermedades Neurológicas.

Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05, Media(x), Desvio Estándar, Mediana, Rango Intercuartilico y Ancova.

RESULTADOS

Se evaluaron 198 pacientes  con disfunción del piso pelviano, cuya edad promedio fue de 60,3 ± 13,4 (24 - 90 años) ), la paridad 2,4 ± 1,4 (1 - 7 partos), y el tiempo de menopausia 13,8 ± 11,8 (1 - 48 años). La mediana de edad fue de 60 años. En la tabla 1 se hace la descripción de la población según motivo de consulta, donde el Grupo 1: 103 con Incontinencia Urinaria mas Prolapso Genital (IO+PG), Grupo 2: 63 con Prolapso Genital mas Doble Incontinencia Urinaria y Anal (PG c/DI), Grupo 3: 22 con Prolapso Genital (PG), y Grupo 4: 10 con Prolapso Genital mas Incontinencia Anal (PG+ IA).

Tabla 1.

Distribución pacientes según motivo de consulta. 

 En la tabla 2, se muestra los resultados del análisis estadístico, observando que el mayor grado de afectación correspondió, al dominio genérico de impacto de la incontinencia (73,8±26,0), seguido de los dominios específicos, de limitación de roles (64,5±29,7), y limitación física (63,2±28,9). así también observamos que en el dominio relaciones personales el 41,4 % de los casos el score no fue aplicable.

 Tabla 2. Promedio, desvio estándar (DS), mediana, y rango intercuartilico [RI], del score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida del King` Health Questionnaire. 

*   nº de pacientes: 194

** nº de pacientes: 116. En un 41,4 % de los casos (82), el score no fue aplicable.

 En el grafico 1, se muestra la distribución de las pacientes según grado de afectación, observando que el mayor grado de afectación corresponde al dominio genérico de impacto de la incontinencia (73,8±26,0), seguida por los dominios específicos de limitaciones físicas y limitación de roles.

 Gráfico 1: Score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida. 

El análisis global de los resultados mostrados en el cuadro 2 y el grafico 1, muestra que la escala de puntuación promedio corresponde a 491 puntos, resultado que indica que la calidad de vida de estas pacientes esta afectada moderadamente.

 En la tabla 3, se muestran los resultados del análisis estadístico, según motivo de consulta divididos en 4 grupos, en la que observamos que el mayor grado de afectación correspondió al dominio genérico, impacto de la incontinencia de los 4 grupos, correspondiendo la mayor alteración de la calidad de vida al grupo 2 (77,1 ± 24,8), seguido por el grupo 1 (75,1 ± 25,0), así también el análisis de los dominios específicos mostró, que el mayor grado de afectación correspondió a la limitación de roles del grupo 2 (71,0 ± 28,9), seguida por el grupo 1 (66,3 ± 27,6); seguida del dominio limitaciones físicas del grupo 1 (65,5±28,3), y grupo 2 (65,0 ± 27,4).

 Tabla 3: Promedio y desvío estándar (D.S.) del score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de vida según motivo de consulta 

 * n° de pacientes en el Grupo 1: 102, n° de pacientes en el Grupo 2: 60.

**  n° de pacientes en el Grupo 1: 61, n° de pacientes en el Grupo 2: 35, n° de pacientes en el Grupo 3: 16, n° de pacientes en el Grupo 4: 4. En un 41.4% de los casos (82) el score no fue aplicable.

 En la grafico 2, se observa la distribución de los pacientes según motivo de consulta y grado de afectación, correspondiendo al grupo 2 el mayor grado de afectación en cinco dominios, impacto de la incontinencia (77,1±24,8), limitación de roles (71,0±28,9), medición de gravedad (54,0±30,9), limitaciones sociales (48,5±31,7), y sueño y energía (47,3±30,5). Al grupo 1 correspondió los otros cuatro dominios, limitaciones físicas (65,5±28,3), emociones (59,7±27,4), relaciones personales (53,6±34,2), y percepción de la salud general (46,6±24,5).

 Gráfico 2: Score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida según los grupos de motivo de consulta. 

 El análisis global de los resultados mostrados en el cuadro 3 y el grafico 2, muestra que la escala de puntuación promedio para el grupo 1 fue de 511,7 puntos, al grupo 2 correspondio 510,4 puntos, al grupo 4 correspondio 425,1 puntos y al grupo 3 correspondio 369,5 puntos, resultados que indican que la calidad de vida de estas pacientes, en los cuatro grupos esta afectada moderadamente.

 En el grafico 3, se muestran los resultados del análisis estadístico, según grupo de edad (≤ 45 años Vs > 45 años), no encontrando diferencia significativa en ambos grupos.

 Gráfico 3: Score basal de la percepción de la salud general, del impacto de la incontinencia y de los dominios de calidad de vida según los grupos de edad

 En la tabla 4, se muestra los resultados del análisis global de todos los dominios del QoL., en la que observamos que solo al 19,7 % (39/198), de las pacientes no la afecta su disfunción, versus el 80,3 % ( 159/198), de las pacientes que si tienen algún grado de afectación.

 Tabla 4.

Análisis global de todos los dominios de QoL. King’s College Hospital.

 DISCUSIÓN.

 El análisis de los resultados observados, muestran que el mayor impacto sobre la QoL., de las disfunciones del piso pelviano, fue en el dominio genérico de impacto de la incontinencia (73.8±26,0), seguido de los dominios específicos, de limitación de roles (64,5±29,7), y limitación física (63,2±28,9). Así también consideramos que las preguntas del ítem Relaciones Personales, no fueron contestadas en primera instancia por 41,4 % (82/198), de las pacientes, lo que explicaría de alguna forma él porque del ocultamiento y/o retardo en la consulta de su problema. 

 En el análisis de los resultados según motivo de consulta, observamos que el mayor grado de afectación correspondió al dominio genérico impacto de la incontinencia del grupo 2 (77,1±24,8), y grupo 1 (75,1±25,0). así como también el mayor grado de afectación del dominio especifico, correspondió a limitación de roles del grupo 2 (71,0±28,9), seguida por el de limitación física del grupo 1 (65,5±28,3).

 Los resultados observados en el análisis global de todos los dominios del QoL., muestra que la escala de puntuación promedio corresponde a 491 puntos, resultado que nos indica que la calidad de vida de estas pacientes esta afectada moderadamente. Como así también observamos que la escala de puntuación global promedio por motivo de consulta, el mayor grado de afectación correspondió al grupo 1, que fue de 511,7 puntos, al grupo 2 correspondió 510,4 puntos, al grupo 4 correspondió 425,1 puntos y al grupo 3 correspondió 369,5 puntos, resultados que indican que la calidad de vida de estas pacientes, en los cuatro grupos también estaba afectada moderadamente.

 El análisis estadístico de la mediana y rango intercuartilico, según motivo de consulta mostró resultados similares, mayor grado de afectación en los grupos 1 y 2, comparados con los grupos 3 y 4.

 No encontramos diferencia significativa, en la comparación según grupo de edad ((≤ 45 años Vs > 45 años).

 De los resultados analizados, por dominio y/o agrupados por motivo de consulta, observamos que el mayor grado de afectación y/o mayor impacto de la calidad de vida correspondió, a los grupos 1 y 2 que presentaban alteración funcional o de incontinencia, no así en el grupo 3, pacientes con lesión anatómica (Pg), que presentaron menor grado de afectación o menor impacto en QoL, lo que explicaría de alguna forma la consulta tardía.

 De lo expuesto concluimos que solo al 19,7 % (39/198), de las pacientes no le afecta su disfunción, versus el 80,3 % (159/198), de las pacientes que si tienen algún grado de afectación, razón por la recomendamos su implementación en toda metodología diagnostica o objeto de llegar a un diagnostico completo, que favorezca en la toma de decisión terapéutica.

 BIBLIOGRAFIA.

 1.- Gjrop, T.; Hendriksen, C.; Lun(Gjrop, T d, E.; Stromgard, E. A study of the attitudes of elderly people to physical symptom. J. Chron. Dis.; 1987, 40:1095-1098).

 2.- Norton, P. A.; Mac Donald, L. D.; Sedgwick, P. M.; Stanton, S. L. Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency and urgency in women. Br. Med. J. 1988; 297: 1187-1189).

 3.- Jordi, A.: Cuestionario de Salud SF-36. Versión Española 1.4 (Junio de 1999.)

 4.- Kelleher Cj, Cardozo LD, Khullar V. The impact of urinary incontinence on quality of life. Neurourol Urodyn.1993; 12:388.

 5.- Contreras Ortiz, O; Coya Nuñez, F.: " Calidad de vida en la incontinencia de orina".  Obst. y Ginec. Lat. Americ. 2004; 62: 27-32.

9)

8)  COLPOCLEISIS PARCIAL EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PROLAPSO GENITAL.

PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ; Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ.

INTRODUCCIÓN.

 Las disfunciones del piso pelviano constituyen una de las patologías mas frecuentes en la mujer. Beeck, RP., y col., en 1991 refieren que el 50 % de las mujeres multíparas tienen algún grado de prolapso genital y de estos 10-20 % son asintomaticas.

Aproximadamente el 20 % de las cirugías ginecológicas mayores se debe a disfunciones del piso pelviano y el 60 % de ellas tiene mas de 60 años ⁽¹⁾.

La disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano producto de la alteración de las propiedades de competencia y/o continencia, activas y/o pasivas del diafragma pelviano, atribuidas generalmente a una lesión anatómica (cuerpo perineal), y/o funcional del diafragma pelviano, disfunción que altera la topografía de los órganos abdomino pelvianos, la función esfinteriana, y la función sexual hechos que repercuten en la calidad de vida y económica de la paciente.

En la fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano juega un rol importante el embarazo y el parto distócico, por el estiramiento y/o distensión anatómica que el mismo produce, en la zona mas débil del diafragma pelviano o hiato urogenital, produciendo dos tipos de lesiones, una lesión anatómica o daño directo (cuerpo perineal), cuya gravedad esta en relación con la distocia y/o maniobra instrumental del parto, y la alteración de la función o daño indirecto, producto de la compresión y distensión del nervio pudendo, lesión que esta en relación directa al tiempo de la injuria sobre el nervio ⁽²⁾.

Lo hasta aquí expuesto mas el incremento de la presión abdominal, congénita o crónica, favorecida por la fuerza de la gravedad, y la lesión de los elementos de sostén, dinámicos y estáticos, así como la alteración del sistema nervioso central y periférico, causantes de la alteración de la capacidad contráctil del diafragma pelviano (Pubococcígeo), perdiendo su función de cincha envolvente, alterándose la tracción de los músculos que conforman el cuerpo perineal, hacia el retropubis; esta disfunción asociada al defecto lateral, expone en principio a una hipermovilidad de la pared anterior, facilitando la aparicion de incontinencia de orina de stress (IOS.), y cambios en la topografía y orientación de los órganos abdomino pelvianos, producto de la alteración de la movilidad de los órganos pelvianos, permitiendo la retroflexión del útero, el cual a su vez modifica la orientación de la fuerza resultante, de las presiones intra abdominales  hacia el hiato   urogenital, produciendo el aumento de su diámetro y/o apertura, facilitando el descenso de los órganos pélvicos por pulsion, siendo la primer causa fisiopatologica de la génesis de la hernia genital o prolapso, asociada o no a disfunción esfinteriana, síndrome de vejiga hiperactiva, y disfunción colorectal ⁽²⁾.

Luber, KM., y colaboradores en el 2001, analiza la demanda de consultas por disfunción del diafragma pelviano al año 2030, informando que la población de edad avanzada generaran mas consultas por 1000 mujeres / año, que las mujeres jóvenes (1,7 versus 18,6 consultas por 1000 mujeres año, para aquellas entre 30-39 años versus 70-79 años p=<0,05). Observando también que mientras la población mayor de edad crece en un 22%, las consultas aumentaran al 45% ^{(3, 4)}.

La lesión anatómica del diafragma pelviano, puede presentarse con una variedad diferente de lesiones anatómicas y funcionales que requieren una consideración especifica para cada caso.

En el caso del prolapso en la edad avanzada desde el año 1823 se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas entre ellas por vía vaginal:

-         Colpocleisis Subtotal de Labhardt.

-         Colpocleisis de Conill.

-         Colpocleisis a lo Karr.

-         Colpocleisis Subtotal de Neugbauer / Le Fort (1867-1877) ⁽⁵⁾.

No obstante la utilidad de las colpocleisis en los últimos 30 años fue progresivamente reemplazada por la histerectomía vaginal, principalmente por la colposacropexia o la suspensión al ligamento sacro espinoso, (Operación de Richter, introducida en USA., por Nichlson).

Tanto es así que algunos autores consideran:

“La incontinencia de orina observada es dentro un 10-24 %” (Ridley JH., Am. 1972).

“La colpocleisis Parcial ha sido superada por la Histerectomía Total Vaginal, en la reparación del diafragma pelviano”. (Cardozo, L. 1997-UK) ⁽⁶⁾.

“Es relativamente alta la incontinencia de orina de esfuerzo post quirúrgico debido a la fusión de la pared vaginal anterior y posterior”. (Cardozo, L. 1997-UK).

“Le Fort se debe utilizar cuando no existen buenas rezones para realizar otras operaciones de prolapso”. (Thompson, JD., 1998-USA.) ⁽⁷⁾.

“La colpocleisis parcial es oficialmente un procedimiento obsoleto”. (Petri, E. 2003 Alemania).

“La colpocleisis parcial es raramente utilizado” (Hilton, P. 2002 UK.).

Sin embargo algunos Centros Americanos, Europeos y Asiáticos hay reconsiderado la inclusión de la colpocleisis parcial en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital avanzado y en pacientes de mayor edad y que no mantienen ni deseen actividad sexual.

En el año 1995 Denehy, TR., y colaboradores consideran la colpocleisis parcial de Le Fort con plástica uretral tipo Kelly, en una serie de 21 pacientes de edad avanzada ⁽⁸⁾.

Por la importancia de lo expuesto, su complejidad, el impacto de sus costos en salud y el numero de fracasos terapéuticos; el estudio de la paciente con disfunción del diafragma pelviano, deberá realizarse con tecnología nueva, que facilite el estudio de la disfunción en tiempo real, a objeto de identificar patología asociada u oculta. 

OBJETIVOS.

 Valorar la incorporación de la colpocleisis parcial en el tratamiento del prolapso genital en la paciente de edad avanzada, y comparar sus resultados con la histerectomía vaginal.

 MATERIAL Y METODOS.

 La metodología diagnostica deberá estar orientada y dirigida al problema con objetivos claros y concretos, a objeto de clarificar el síntoma y determinar la etiología y fisiopatología de la disfunción del diafragma pelviano:

-         Evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer.

-         Clarificar el síntoma.

-         Demostrar la disfunción del diafragma pelviano (anatómico-funcional).

-         Determinar su etiología y fisiopatología.

-         Identificar patología asociada, enmascarada y/o potencial.

-         Identificar factores de riesgo.

         -         Identificar las pacientes que necesitan exámenes complejos.

Para el presente estudio se seleccionaron 60 pacientes que consultaron en la sección de Uroginecologia del Departamento de Tocoginecologia del Hospital de Clínicas “ José de San Martín” entre los años 1993 al 2000.

La metodología diagnostica preoperatoria empleada fue:

-         Anamnesis dirigida.

-         Examen pélvico ginecológico.

-         Valoración dinámica del diafragma pelviano (anatómico-funcional).

-         Q-Tip test.

-         Prueba de competencia uretral en decúbito dorsal y de pie, con prolapso reducido.

-       Exámenes Complementarios: (Diagnostico por Imágenes, E. Urodinamico, etc.), para reconocer   la incompetencia uretral “a signo positivo” sin síntoma.

-      Citología cervical y estudio de cavidad endometrial.

 Para la clasificación de la disfunción del diafragma pelviano se utilizo:

 Clasificación clínica del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras (W.F.Baden y T. Walker 1992), divide la lesión anatómica en cinco grados, 0 grado sin descenso, 1 grado el punto de referencia de la lesión anatómica, llega a la espina isquiática, 2 grado el punto de referencia esta entre la espina isquiática y el himen, 3 grado, el descenso llega hasta el himen, y 4 grado el descenso va mas allá del himen.

Clasificación Funcional del diafragma pelviano(9): Para la evaluación clínica del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la clasificación funcional (cuadro 2); para su realización se utiliza la exploración digital vaginal, con la paciente en decúbito dorsal, apoyando los dedos índice y medio, en el cuerpo perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo los haces de músculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la capacidad contráctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice maniobras de contracción y relajación, teniendo el cuidado especial de no involucrar a los músculos abdominales ni glúteos.

 (Cuadro 2).

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL.

   Los Standard y definiciones empleados fueron consecuentes de acuerdo con las propuestas de la International Continence Society 1976 (10).

 Los criterios de exclusión al trabajo fueron:

-         Afecciones Clínicas agudas o crónicas intercurrentes.

-         Afecciones Neurológicas.

-         Afecciones Psíquicas.

-         Lesiones congénitas y/o tumorales del tracto genital inferior.

-         Orina residual mayor de 10% de la Capacidad Cistometrica Máxima.

-         Estudio Urodinamico de Vejiga Inestable, y/o flujometria menor a 10 ml/seg.

-         Pacientes mayores de 92 años. 

La disfunción del diafragma pelviano (anatomico – funcional), supone en la mayoría de los casos un enfoque quirúrgico, aunque también es posible la rehabilitación pelviana en un numero de casos como complemento o terapéutica.

Coincidimos con Nichols, DH., 1990, en que “no hay una operación estándar que restaure a la satisfacción de ambas partes la integridad de las estructuras de sostén pelviano en cada paciente” (11).

Consideramos que el tratamiento quirúrgico del prolapso genital tiene objetivos y criterios de selección que deben ser tenidos en cuenta (12) 

Los objetivos son:

-         Reponer los órganos a su posición normal.

-         Utilizar elementos útiles y duraderos para la plástica.

-         Reparar las alteraciones concomitantes en la medida de lo posible (incontinencia de orina).

-         Conservar la función del órgano restaurado.

-         Efectuar técnicas que no pongan en riesgo la vida del paciente.

 Las pacientes fueron divididas en 2 grupos: Al Grupo 1 correspondió, 30 pacientes a las que se les realizo, Colpocleisis Parcial según técnica Neugbauer / Le Fort, y al Grupo 2,  correspondió 30 pacientes en las cuales el tratamiento quirúrgico fue la Histerectomía Vaginal según técnica de Mayo – Ward, con colporrafia anterior y posterior mas miorrafia de los elevadores del ano (Pubococcigeo), y suspensión de la cúpula vaginal con estructuras ligamentarias pelvianas (Ligamento útero sacro, cardinales, y redondos).

En los casos de presencia de incontinencia de orina stress, se le efectuó una técnica anti incontinencia.

En cuanto a los criterios de selección es habitual considerar.

-         Edad.

-         Factores de riesgo clínico.

-         Variedad de prolapso genital.

-         El impacto de la patología asociada.

-         Actividad genital.

-         Necesidad de conservar el deseo de reproducción.

Todas las pacientes operadas en el presente estudio fueron informadas del procedimiento a realizar, para la obtención del consentimiento informado.

Para el análisis estadístico se utilizo Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p = < 0,05.

RESULTADOS.

 En el cuadro 1, se muestra la distribución de las pacientes de ambos grupos, según edad y paridad, en la que no observamos diferencia significativa en la comparación de las variables edad y paridad de ambos grupos.

 Cuadro 1.

Distribución de pacientes según edad y paridad. 

En el cuadro 2, se muestra la distribución de las pacientes en ambos grupos, según el diagnostico de tipo de incontinencia.

 Cuadro 2.

* Incontinencia de orina Signo en 8 pacientes, en cada grupo. 

En el cuadro 3, se muestra la distribución de la pacientes en ambos grupos, según el procedimiento quirúrgico, y la técnica anti incontinencia empleada (no se enfatiza sobre las mismas porque no es el objetivo del trabajo), al Grupo 1, de pacientes se les realizo Colpocleisis Parcial según técnica Neugbauer – Le Fort, y al Grupo 2, correspondió la Histerectomía Vaginal según técnica de Mayo – Ward con colporrafia anterior y posterior con miorrafia de los elevadores del ano y suspensión de la cúpula vaginal con estructuras ligamentarias pelvianas (ligamento útero sacro, cardinales, y redondos). 

Cuadro 3.

El tiempo quirúrgico máximo fue considerado en minutos desde el comienzo de la realización de la anestesia al momento que la paciente fue trasladada a la sala de  recuperación post anestésica, en el cuadro 4 observamos la distribución de los pacientes del grupo 1 y 2,  comparado con el trabajo de Denehi, TR., y col., no observando diferencias significativas al comparar grupo 1 y 2, como así también con el de Denehi, TR., y col.

 Cuadro 4.

 El análisis de las complicaciones intra y post operatorias, si bien no fueron significativas desde el punto de vista medico, es de hacer notar que no presentaron complicaciones en el grupo 1 de las pacientes operadas con Colpocleisis Parcial, las complicaciones observadas en el grupo 2 de las pacientes sometidas a Histerectomía Vaginal se muestran en el cuadro 5. No se observo diferencia significativa al comparar con el trabajo de Denehy, TR., si al comparar el grupo 1 versus el grupo 2,  p = 0,015.

 Cuadro 5.

 En el cuadro 6 se muestra los dias de internacion para ambos grupos 1 y 2, y su comparación con el trabajo de Denehi, TR, y col., no observando diferencias significativas en ambos grupos, así como también en ambos trabajos.

 Cuadro 6.

 También observamos que el 23,3 % (7/30) de las pacientes del grupo 2, presentaron orina residual > de 50 ml, que recuperaron micción antes de la tercer semana del post operatorio, no observando este trastorno miccional en el grupo 1.

Desde el punto de vista de residiva anatómica, observamos en el grupo 1, un caso de elitrocele, y otro de cistocele atribuibles a falla técnica, en el grupo 2 se observo un caso de prolapso de cúpula.

 DISCUSIÓN.

 El incremento en las consultas por disfunción del diafragma pelviano, en pacientes mayores de 70 años, en la proyección al año 2030, presentada por Luber y col., y Olsen Justifica el análisis de métodos preventivos diagnósticos terapéuticos para este grupo etareo.

Es por ello que hoy nos ocupamos de la Colpocleisis Parcial de Neugbauer / Le Fort como alternativa terapéutica en las pacientes con prolapso genital de tercer grado y con  riesgo quirúrgico que haga preferible la selección de esta técnica quirúrgica. En los últimos 20 años la “Colpocleisis Parcial”, fue parcialmente desplazada por la complicación de incontinencia de orina atribuida a la misma, por la histerectomía vaginal y las colposacropexias, atribuyéndosele mejores resultados a estas ultimas.

El análisis de los resultados del trabajo muestra que el 26,6% (8/30), en cada grupo presento incontinencia de orina de stress signo, diagnosticado posterior a la reducción del prolapso genital, los mismos hubieran causado la aparición de la IOS, en el post operatorio, complicación que podría ser el observado por Rithey, en el post operatorio de Colpocleisis Parcial (persistencia no tratada?).

La uretra femenina en la post menopausia alejada sufre cambios que alteran los “mecanismos esfinterianos”, de allí que recomendamos reforzar el soporte de la unión uretrovesical como agregado de la técnica de la Colpocleisis Parcial o bien el empleo de procedimientos anti incontinencia cuando existe incontinencia de orina de Stress.

No hallamos diferencias significativas entre este trabajo y el de Denehi y col., solo observamos diferencia significativa en las complicaciones post operatorias entre el grupo 1 y 2 (p = 0,015).

En la evolución del post operatorio, observamos en el grupo 1, dos recidivas vinculadas a falla técnica, un elitrocele, y un cistocele, y en el grupo 2, una recidiva de prolapso de cúpula vaginal probablemente debido a que la histerectomía vaginal, por si solo no es un tratamiento del prolapso genital, sino aquellos procedimientos agregados a la misma.

Como resumen podemos considerar que la Colpocleisis Parcial a lo Neugbauer – Le Fort es una técnica adecuada para el tratamiento del prolapso genital en pacientes con edad avanzada y alteraciones clínicas que no permitan o hagan preferible esta variable, que presenta como ventajas:

-         Tiempo quirúrgico breve.

-         Escasa perdida sanguínea.

-         Efectividad terapéutica.

-         Posibilidad de realizar anestesia regional.

-         Deambulancion precoz.

-         Bajo promedio de internacion.

-         Bajo índice de recidiva por causa atribuible a la técnica bien realizada.

-         Rápida recuperación miccional.

-         Sin deseo de relaciones sexuales.

Obviamente su indicación es especifica para aquellas pacientes con alto riesgo medico quirúrgico sin deseo de actividad sexual y con prolapso genital avanzado. Bajo estas premisas consideramos que esta variedad de técnica debe ocupar nuevamente un lugar en la toma de decisiones terapéutica en las pacientes de edad avanzada.

 BIBLIOGRAFÍA.

1.- Beeck, RI.; Nord Stromp, L.: 25 age experience with 519 anterior colporraphia procedure. Obstet and Gynecol 1991; 78: 1011-1019.

2.- Coya Núñez F: Deposito en Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865-NR Inconti DIV. 19/08/99. Dispositivo Intravaginal para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina en la mujer. Boletín de Marcas y Patentes – Instituto Nacional de Propiedad Industrial. 2000; 1877 / 341:6-7.

3.- Luber, KM.; Boero, S.; Choe, JY.: The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1496-1501.

4.- Olsen, AL.; Smith, VJ.; Bergstrom, JO.; Colling, JC.; Clark, AL.: Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-506.

5.- Symmons, RE.d; Williams, TJ.; Lee, RA.: Post hysterectomy enterocele and vaginal bault prolapse. Am J Obstet and Gynecol 1981; 140: 852-857.

6.- Cardozo, L.: Propapse. Urogynecology 1997; 21: 321-349.

7.- Rock, JA.; Thompson, JD.: “Tecnicas quirurgicas para el prolapso de organos pelvianos”. Ginecologia quirurgica 8va Ed. 1976: 993-1003.

8.- Denehy, TR.; Choe, JY.; Gregori, CA.; Breen, Jl.: Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: A comparision with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior colpoperineoplasty. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1697-1702.

9.- Contreras Ortiz, O.; Coya Nuñez, F.: Valoración dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98.    Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol II  Nº 48: 12-15.

10.- International Continence Society: First report and the standardization of terminology of lower urinary tract function. Br. J. Urol 1976; 48: 39-42.

11.- Nichols, DH.: Relacion de las estructuras de sosten pelvico, de Scott, JR., y col.:Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth. Interamericana 1994; 45: 933-950.

7) Dispositivo Intravaginal (Inconti DIV.), para el diagnostico y tratamiento no quirúrgico de la disfunción del diafragma pelviano (DDP.), e incontinencia de orina de estres en la mujer (IOE). 

 Dr. Coya Núñez Feliciano: fncoya@intramed.net.ar // 47050fcn@comb.cat

INTRODUCCION.

La disfunción del diafragma pelviano (DDP.), y/o falta de control vesical constituye un problema higiénico y social en un número importante de mujeres. La incontinencia de orina de estrés (IOE.), es un síndrome clínico que representa la perdida uretral involuntaria de orina, cuando la presión intravesical excede la presión uretral máxima en ausencia de actividad del detrusor ⁽¹⁾ , este síndrome clínico tiene una prevalencia 12 – 44 % media 23,61 ± 8,9 % utilizando esta definición ^(2,3,4), y aumenta con otras  15 – 52 % ^(5,6,7,8). Las variaciones podrían atribuirse a criterios diferentes para definir incontinencia y/o falta de definiciones standards.

            Como observamos la IOE., tiene consecuencias medicas, psíquicas y económicas (EE.UU.: 10,3 Billones U$ Anuales, Consensus Conference 1989), que avalan su diagnostico y tratamiento.

El diafragma pelviano ^(9,10,11) (cuadro 1), es un sistema musculoligamentoso complejo e inteligente, encargada de soportar los órganos intrapelvicos e intraabdominales que se encuentran sometidas a la presión intra abdominal, fuerza de la gravedad y la función reproductiva.  Su disfunción provoca alteración de las propiedades de competencia y/o continencia, activas y/o pasivas del diafragma pelviano, por lesión anatómica y/o funcional; disfunción que altera la continencia de los órganos intra pelvianos, la función esfinteriana (uretral-anal), sexual y reproductiva, hechos que repercuten en la calidad de vida y económica de la paciente, razón por la permanecen bajo permanente estudio.

Muchas causas están involucradas en la etiología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano, los mismos se encuentran detallados en el cuadro 2.

En la fisiopatologia de la DDP., y/o mecanismo esfinteriano, juegan un rol importante el aumento de la presión intraabdominal congénita y/o crónica y las lesiones anatómicas (tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno, sistema nervioso central y periférico), agravado en caso de cirugías pelvianas previas, todos estos factores determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapelvicos, los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra en el eje mayor del útero, y se encuentra dirigida hacia la concavidad del sacro, en la DDP., se encuentra alterado y dirigido hacia el hiato genital, produciendo el aumento de diámetro de la misma por debilitamiento o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel del cuerpo perineal (elongado, desgarrado, acortado, borrado), alterando su  competencia y/o continencia así como también la función del mecanismo esfinteriano, sexual y reproductivo ⁽¹²⁾. Fig., 1. 

El mecanismo esfinteriano uretral esta constituido por: a) factor intrínseco formado por la mucosa uretral, tejido conectivo, colágeno y elástico de sostén, músculo liso y plexo cavernoso submucoso; b) factor extrínseco formado por  las facias endopelvianas, pared vaginal, fibras musculares estriadas periuretrales, membrana perineal y/o músculo transverso profundo, músculo elevador del ano (Haz Pubococcigeo) e inervacion.  La disfunción y/o lesión anatómica del factor extrínseco a nivel del cuerpo perineal, lugar de soporte natural del 1/3 distal de pared anterior de vagina y de los 2/3 dístales de uretra, área de mayor actividad y/o mayor incremento de presión uretral ^(13,14), es una de las causas etiologicas más importantes en la génesis de la disfunción del mecanismo esfinteriano uretral.  El cuerpo perineal en la mujer nulipara corresponde a 3 x 3 cm, aproximadamente, y forma parte del factor extrínseco de cierre uretral, estructura que asociada al factor intrínseco uretral evita la transmisión directa de presión de vejiga a uretra, sobre todo cuando aumenta la presión intraabdominal, debido a la movilidad controlada y refleja de la musculatura estriada que la conforma, factores que determinan la posición retro púbica y/o de protección de la uretra; en la mujer multipara, debido al embarazo y a la lesión asociada del parto habitualmente, el cuerpo perineal y/o soporte uretral mide Í 2 x 2 cm, aproximadamente y se encuentra laxo, elongado, desgarrado, borrado, figura 1, y con disminución y/o perdida de actividad contractil del músculo elevador del ano (haz pubococcigeo), perdiendo de esta forma su función de cincha envolvente y permitiendo el descenso de la uretra y la base de la vejiga (hipermovilidad), lo cual permite que la uretra pierda su posición retro púbica de protección, y se exponga a una transmisión directa de la presión de la vejiga a la uretra, durante el estrés y/o aumento de la presión intraabdominal y si al mismo asociamos la alteración del mecanismo intrínseco uretral tendremos como resultado la incompetencia uretral (IOE), y/o del diafragma pelviano.

El tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano y principalmente la IOE., genuina en la mujer, motivo del presente  trabajo, durante años fue el quirúrgico, él cual si bien tiene resultados favorables en muchos casos, en otros la complicación y el fracaso ha generado cierta reticencia a operarse, lo que sumado a los casos en que el tratamiento quirúrgico esta contraindicado, avala y/o justifica el ofrecimiento de un tratamiento conservador no quirúrgico, a la paciente.  Dentro de las alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de la IOE., tenemos: a) Modificación Conductual en el que se encuentran los ejercicios de Kegel ⁽¹⁵⁾ , rehabilitación vesical ⁽¹⁶⁾ , b) Biorretroalimentacion ⁽¹⁶⁾ , c) Dispositivos intravaginales y/o uretrales ^{(17,18,19,20)} entre los que se encuentran (pesarios, diafragmas, etc.), electro estimulación (estimulación del nervio pudendo – estimulación trans tibial), d) Farmacoterapia ^(21,22,23) los mas usados estrogeno, imipramina y alfa-adrenergicos.  Todas estas alternativas terapéuticas con resultados objetivos poco satisfactorios, porque se encuentran orientadas especialmente a la rehabilitación funcional e intrínseca uretral y no a la restauración y/o reparación de la lesión anatómica (hipermovilidad – cuerpo perineal), que generalmente se observa en estas pacientes; causa etiológica importante, sino la más importante de la hipermovilidad de la pared anterior vaginal y/o uretral, factor genito urinario que asociado a otros (factor intrínseco – alteración contracción voluntaria de músculos estriados, alteración contracción refleja de músculos estriados) determina la DDP.,  y/o mecanismo esfinteriano de cierre uretral.

Hasta el momento no se dispone de un tratamiento conservador no quirúrgico orientado a resolver la lesión anatómica perineal e hipermovilidad de la pared anterior de vagina, en las pacientes con IOE., donde el tratamiento quirúrgico esta contraindicado o en forma transitoria  en la paciente que desean completar su paridad o sencillamente no desean operarse y les permita una evaluación diagnostica completa, sin las molestias propias de la IOE., y la elección posterior de un tratamiento quirúrgico adecuado.

OBJETIVO.

Propuesta de un nuevo dispositivo intravaginal, inconti DIV.¨ , para el diagnostico y tratamiento conservador no quirúrgico de la DDP., y la incontinencia de orina de estrés en la mujer.

DESCRIPCION DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL. 

El dispositivo intravaginal Inconti DIV. (Fig. 2-3-4-5), tiene la forma triangular o pico de pato invertido, presenta en su parte central dos cámaras, cuatro electrodos, y tres caras, su cara superior, plana esta orientada hacia arriba (80º), presenta dos electrodos en su parte distal y mide 60 x 16 mm., su cara inferior de borde curvilíneo convexo esta orientada hacia abajo y afuera, sirve de soporte y/o apoyo a la prótesis sobre el cuerpo perineal deficiente, presenta dos electrodos en su parte proximal 35 x 16 mm., y su cara externa de 26 x 16 mm., sirve de fijación de la prótesis a una base rectangular plana de diseño anatómico de 3 - 2 cm., de ancho y 8 cm., de largo mediante el cual se fija o apoya en la ropa interior (Trusa), y/o toalla femenina (fig., 6). El cuerpo del inconti DIV., presenta una cámara proximal triangular de 18 x 35 x 40 mm., y otra distal de 10 mm., ambas  cubiertas de membrana de látex, comunicadas al exterior en forma independiente a través de una sonda K Nº 30, (fig. 2, 7).

El material utilizado para la construcción del prototipo fue: Acrílico – Material de rebase a base de siliconas “C” de flexibilidad permanente (Resil) – Membrana de Látex – Sonda K Nº 30 – Guía de Suero, cuyo costo aproximado por unidad haciende a 30 pesos u dólares.

PROPIEDADES.

En la actualidad no se dispone de un tratamiento conservador no quirúrgico orientado a resolver la lesión anatómica de la pared anterior de vagina (hipermovilidad), y del cuerpo perineal, el inconti DIV., esta diseñado y orientado a resolver en forma transitoria esta lesión, corrigiéndola mediante la utilización de su cara superior plana orientada hacia arriba la hipermovilidad, apoyando su cara inferior en el cuerpo perineal deficiente (Fig., 8), restaurando de este modo el soporte natural que el cuerpo perineal sano brinda, al tercio distal de pared anterior de vagina y los dos tercios distales de uretra, corrección que mejora el mecanismo esfinteriano de cierre uretral, producto de la re posición retro púbica normal de la uretra, y si esta es la única causa etiologica de la IOE., el tratamiento transitorio de la misma, el inconti DIV., también puede ser utilizado en su forma mas sencilla y descartable, asociada a una toalla higiénica, para el tratamiento transitorio de la IOE., así  como también ser usado como agente predictor del resultado quirúrgico de la IOE., a futuro.  El Inconti DIV., además de esta función para el cual fue diseñado originalmente posee otras propiedades no menos importantes, como la de facilitar el diagnostico de la función y/o disfunción del diafragma pelviano, y la terapia conductual, o realización adecuada de los ejercicios perineales, mediante el uso de sus cámaras aéreas cubiertas de membrana de látex, que se encuentran comunicadas al exterior en forma independiente mediante una sonda K Nº 30, las mismas que pueden ser conectadas mediante guías de suero, a una regla centimetrada, y/o equipo de biorretroalimentacion, y/o equipo de uro dinamia para el registro de la presión del diafragma pelviano en cm.H2O., de la actividad muscular del diafragma pelviano y abdominal, información objetiva y cuantificable, que facilita a la paciente el reconocimiento de la actividad muscular del diafragma pelviano, para su posterior fortalecimiento mediante la realización de los ejercicios perineales, además de cuantificar la evolución del tratamiento, esta terapia puede ser combinada con la utilización de sus electrodos, que por su ubicación, facilita la estimulación directa del musculo elevador del ano o el nervio pudendo, en el tratamiento de electro estimulación.  El inconti DIV., también puede ser utilizado a manera de pesario para la reducción transitoria del prolapso genital y si es necesario llenar de aire la cámara proximal que posee, para evitar la salida lateral del prolapso genital y de esta forma facilitar el tratamiento de las ulceras de decúbito si las hubiere.

Por todas las propiedades expuestas a favor del inconti DIV., su bajo costo y sobre todo su fácil manejo y colocación por parte de la paciente, considero que avalan y justifican su recomendación como parte del arsenal terapéutico, en el tratamiento conservador no quirúrgico de la disfunción del diafragma pelviano y/o incompetencia del mecanismo extrínseco de cierre uretral (IOE.). Así como también considero que no existe un procedimiento único capaz de resolver en forma definitiva, la DDP., por lo que se recomienda siempre un tratamiento integral o polimodal a fin de evitar la recidiva, producto generalmente de una lesión anatómica y/o funcional preexistente y no tratada.

BIBLIOGRAFIA.

Dr. Coya Núñez Feliciano:  Deposito en Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865-NR Inconti DIV. 19/08/09.Boletín de Marcas y Patentes – Instituto Nacional de Propiedad Industrial. 2000; 1877/341:6-7.  fncoya@intramed.net.ar  //  47050fcn@comb.cat

 ¨ Deposito en  Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865 - AR. INCONTI  DIV.  Nº 012808B1

1.- International Continence Society: First report an the standardization of terminology of lower urinary tract function. Br. J. Urol. 1976; 48: 39 – 42.

2.- Harding U, Pedersen KH, Scdenius K, and Hedegaard L: Urinary incontinence in 45 year-old-women. Scand J.Urol Nephrol 1986; 20:183-186.

3.- Milsom I, Ekelld P, Molander U, Arvidsson L and Areskong B: The influence of age, parity ord contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence women. J. Urol. 1993; 149: 1459-1462.

4.- Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A and Bratt H: Validation of a severity index in female urinary incontinence nad its implementation in and epidemiological survey.  J. Epidemiol Community Health 1993; 47:497-499.

5.- Diokno AC, Brock BM: Prevalence of urinary incontinence and other urologic symptoms in the noninstitutionalized patient. J. Urol. 1986; 136:1022.

6.- Thomas TM, Plymot KR, Blannin J et al: Prevalence of urinary incontinence. Br. Med. J. 1986; 281:1243.

7.- Nemir A, and  Middleton RP: Stress incontinence in young nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol 1954; 68:1166-1168.

8.- Wolin LH: Stress incontinence in young healthy nulliparous female subjects. J.Urol. 1969; 101:545-549.

9.- Testut L, Latarjet A: Tratado de Anatomia Humana. T. IV,  Ed. Salvat  SA., Barcelona 1934.

10.-Berglas V. And Rubin I: Study of the supportive estructure of the uterus by levator myography. Surg. Obst. 1953;  97:677-692.

11.- Hall Graggs ECB.: Anatomy as a basis for clinical Medicine. 3era ed. 1995.

12.- Coya Nuñez F.: Disfunción Diafragma Pelviano. www.pisopelviano.com.ar   www.disfuncionpisopelviano.com

13.- Constantinou CE: Resting and stress urethral  pressures as a clinical guide to the mechanism of continence in the female patient. Urol. Clin. North. Am. 1985; 12:247.

14.- De Lancey JOL: Structural aspects of the extrinsic continence mechanism.  Obstet. Gynecol. 1988;72: 296.

15.- Kegel AH: Aggressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscle. Am.J. Obstet. Gynecol. 1948; 56:238.

16.- Urinary incontinence in adults. NIH. Consensus Development Conference Statement,. 1988; Vol 7, Nº5, Oct. 3-5.

17.- Peattle AB, Plexnik S, Stanton Sl.: Vaginal conos: a conservative method of  treating genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1988;  95: 1049-1053.

18.- Plevnik S.: New method for testing and strenghning of pelvic floor muscles. Proceedings of the fifeenth anual meeting of the international Continence Society. London.: International Continence Society. 1985; 267.

19.- Contreras Ortiz O, Coya Nuñez F.: Nuevo test de valoración dinámica de la función del piso pelviano en la mujer (D.I.V.). Obst. y Ginec. Lat. Americ.  1995; 1: 35-45. / Int. Urogynecol J. 1996; 7: 317-320.

20.- Mares P, Pigne A: The vaginal Device Ovea in stress incontinence: A french multicentric study (23^rd Annual Meeting of the Inernational Urogynecological Association, Abstracts). Int. Urogynecol J. 1988; 360.

21.- Parkes AS, Zuckerman S: The mestrual cycle in primates. II Some effects of oestrin on baboons an macaques. J. Anat. 1931; 65: 272-276.

 22.- Caine M, Raz S: The role of female hormones in stress incontinence. In: Proceedings of the sixteenth congress of the Inernational Society of Urologists. Ansterdam: International Society of Urologists. 1973; 98.

23.- Bhatia NN, Bergman A, Karran MM.: Effects of estrongen on urethral function in women with urinary incontinence.  Am. J. Obstet Gynecol. 1989; 160: 176-181.

DESCRIPCION DE CUADROS Y FIGURAS.

CUADRO 1. 

ELEMENTOS ANATOMICOS QUE CONSTITUYEN EL DIAFRAGMA PELVIANO. 

 CUADRO 2.

CAUSAS ETIOLOGICAS  DE  LA  DISFUNCION  DEL  DIAFRAGMA  PELVIANO Y/O MECANISMO ESFINTERIANO.

 FIGURA 1.

DESGARRO PERINEAL. 

Fig. 1 Desgarro

 FIGURA 2.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL INCONTIN  D.I.V., VISTA DE FRENTE.

FIGURA 3.

DIBUJO TECNICO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL VISTA DE FRENTE.

FIGURA PRINCIPAL.

FIGURA 4.

DIBUJO TECNICO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL

VISTA LATERAL DERECHA O IZQUIERDA.

FIGURA 5.

DIBUJO TECNICO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL

VISTA DE ARRIBA.

FIGURA  6.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL FIJADO SOBRE UNA TOALLA FEMENINA (Descartable) Y EL SEGUNDO (Reutilizable).

FIGURA 7.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL CONECTADO A UNA COLUMA DE AGUA (TERAPIA DE BIORRETROALIMENTACION).

FIGURA 8.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL RESTAURANDO LA LESION ANATOMICA.

RESUMEN.

Titulo: Dispositivo Intravaginal (Inconti DIV.), para el diagnostico y tratamiento no quirúrgico de la disfunción del diafragma pelviano (DDP.), e incontinencia de orina de estres en la mujer (IOE).

Objetivo: Propuesta de un nuevo dispositivo intravaginal, para el diagnostico y tratamiento conservador no quirúrgico de la DDP., y la IOE.

Descripción: El Inconti DIV., tiene la forma de pico de pato invertido, presenta en su parte central dos cámaras, cuatro electrodos, y tres caras, su cara superior plana esta orientada hacia arriba, y presenta dos electrodos en su parte distal, su cara inferior de borde curvilíneo convexo esta orientada hacia abajo y afuera, sirve de soporte y/o apoyo a la prótesis sobre el cuerpo perineal deficiente, presenta dos electrodos en su parte proximal, y su cara externa sirve de fijación de la prótesis a una base rectangular plana de diseño anatómico, mediante el cual se fija o apoya en la ropa interior, y/o toalla femenina. El cuerpo del inconti DIV., presenta dos cámaras, cubierta de membrana de látex, comunicada al exterior a través de dos sondas K Nº 30. El material utilizado para la construcción del prototipo fue: Acrílico – Material de rebase a base de siliconas “C” de flexibilidad permanente (Resil) – Membrana de Látex – Sonda K Nº 30.

Propiedades: El inconti DIV., esta diseñado para resolver en forma transitoria la lesión de la cara anterior de vagina (Hipermovilidad), y perineal a través de su cara superior plana orientada hacia arriba, apoyando su cara inferior en el cuerpo perineal deficiente, restaurando el apoyo natural que brinda el cuerpo perineal sano, al tercio distal de pared anterior de vagina y los dos tercios distales de uretra y de esta forma mejora el mecanismo esfinteriano de cierre uretral y si es la única causa, el tratamiento transitorio de la IOE., además puede ser utilizado como agente predictor del resultado quirúrgico a futuro. El Inconti DIV., posee dos cámaras cubiertas de membrana de látex que se comunican mediante guías de suero a una regla centimetrada, y/o equipo de biorretroalimentacion, y/o equipo de urodinamina, en la que se visualiza y/o registra en cmH2O, la actividad muscular del diafragma pelviano, y abdominal, información que se utiliza para el diagnostico de la disfunción del diafragma pelviano y para la realización de ejercicios perineales, así como también cuantificar la evolución del tratamiento, esta terapia puede ser combinada con la electro estimulación mediante el uso de sus electrodos. El inconti DIV., también puede ser utilizado a manera de pesario para la reducción del prolapso genital, llenando si es necesaria su cámara proximal de aire, para evitar la salida lateral del prolapso genital.

6)    ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO DEL PROLAPSO GENITAL RECIDIVADO.

 PROF. Oscar, CONTRERAS ORTIZ; Dra. Alicia BERTOTTI; Dr. Feliciano, COYA NUÑEZ.

Introducción.

Las pacientes que han tenido cirugía para el prolapso y presentan recidiva (PGR), usualmente son evaluadas y clasificadas acorde con el grado de descenso a través de la vagina o con el tipo de órgano secundariamente involucrado ⁽¹⁾. Además de ello se han descrito diversos métodos para la evaluación clínica de la capacidad funcional y/o competencia del piso pelviano ^(2-5).

La incorporación de estudios neurofisiológicos en la evaluación de la función y disfunción del piso pelviano, nos ha dado la oportunidad de incorporar mayores conocimientos en los mecanismos pato fisiológicos del prolapso genital ^(6-21). La mayoría de estos estudios fueron relacionados con el análisis de la incompetencia esfinteriana, especialmente la incontinencia de orina en la mujer y pocos a la disfunción muscular del diafragma pelviano en el prolapso genital.

En 1989 Smith, Hosker y Warrel ^{(22, 23)}, comunicaron la presencia de denervacion parcial de los músculos del diafragma pelviano, en la etiología del prolapso genital, y de la incontinencia de orina. Ese mismo año Gilping, SA.; Goslind, JA., and col., ⁽²⁴⁾, corroboraron esta hipótesis utilizando análisis histoquimicos. En 1990 Swash, M., ⁽²⁵⁾, propuso “la hipótesis neurogenica de la incontinencia de stress”

En 1995 Deindl, F., and col., ⁽²⁶⁾, reafirmaron la importancia de los aspectos evolutivos del diafragma pelviano y de la hipótesis neurogenica. A su vez, demostraron la presencia de patrones anormales de la actividad muscular (en tiempo y en coordinación), en el prolapso genital e incontinencia de orina.

Nuestro grupo en publicaciones previas ^(27-30), comunico los resultados de distintos estudios neurofisiológicos en pacientes con distintos grados de prolapso genital.

Objetivo.

El objetivo del presente trabajo, fue evaluar la respuesta neurofisiológica pelviana (somática y autonómica), en prolapso genital recidivado, mediante distintas técnicas electrofisiológicas.

Material y Métodos.

Este estudio fue realizado de 1991 a 1994, en la unidad de Uroginecologia y Cirugía Vaginal y Neurología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

Se estudiaron 43 pacientes divididas en: grupo 1 mujeres sin prolapso genital (grupo control) 22 (51,2%), y grupo 2 pacientes con prolapso genital recidivado (PGR), 21 (48,8%), posterior a 2 o mas cirugías de prolapso genital. Su distribución según edad, paridad, tiempo de menopausia y grado de prolapso se muestra en la figura 1 y el cuadro 1.

Figura 1.

 Cuadro 1. 

Distribución de pacientes sin y con prolapso genital recidivado, en relacion con la edad, paridad y tiempo de menopausia.

 Los criterios de exclusión comprendieron a pacientes con afecciones neurológicas o lesiones asociadas, enfermedades sistémicas, lesiones congénitas o malignas, infecciones ginecológicas, alcoholismo y/o drogadicción, mujeres embarazadas y mayores de 80 años.

Se realizo una historia clínica general y uroginecologica, examen físico (pélvico, rectal y neurológico), y análisis de orina. Para la realización de los estudios electrofisiológicos (Potenciales Evocados Somato sensitivos y Reflejos Pelvianos o Sacros), se utilizo un equipo de electro miografía (Disa 1500), de cuatro canales en un ambiente calido.

 - Potenciales Evocados Somato sensitivos: Cuadro 2.

 Para el registro de los Potenciales Evocados Somato sensitivos se utilizaron electrodos monopolares de inserción tipo Disa 13 L 70, colocando el electrodo activo en Pz, 2 cm., posterior a Cz, y la referencia sobre Fz, de acuerdo con el sistema internacional de EEG., 10-20 ^(6-11).

Para la estimulación del nervio dorsal del clítoris ⁽²⁷⁾, para la obtención de los potenciales evocados pudendos (PEP), se utilizo un electrodo de superficie bipolar tipo Disa 13 K 62, colocando el cátodo sobre el clítoris y el ánodo en el surco ubicado entre los labios mayor y menor, aplicando estímulos de onda cuadrada de 0,2 mseg., de duración, frecuencia de 2 Hz.

Para la estimulación de la unión uretro vesical para la obtención (PE/UUV) ⁽²⁷⁾, se utilizo un par de electrodos colocados a 7 mm., entre si sobre un catéter tipo foley Nº 10, mediante el cual se aplicaron estímulos de onda cuadrada de 0,2 mseg., de duración a una frecuencia de 2 Hz.

Se utilizaron intensidades equivalentes a 2-3 veces el umbral sensitivo, siempre acorde con la tolerancia del paciente. Se promediaron 1000 2000 respuestas y repetidas al menos una vez para asegurar reproductibilidad. Se utilizaron filtros de 20 Hz./ 2 Khz. El tiempo de análisis fue 100 mseg., para potenciales evocados somato sensitivos pudendos (PEP), y de 200 mseg., para los potenciales evocados de la unión uretrovesical (PE/UUV). Las latencias fueron medidas desde el estimulo a los picos de P1 para las respuestas pudendas y P2 para las respuestas de la unión uretrovesical.

Para el análisis de los resultados de los potenciales evocados somato sensitivos se tomaron valores de un trabajo previo ⁽²⁷⁾, (PEP., lat., 40 mseg., PE/UUV., lat., 84 mseg.).

 Cuadro 2.

Potenciales Evocados Somatosensitivos (PES).

Estimulacion. 

*   2 cm., posterior de vertex.

** De acuerdo al sistema internacional de EEG. 10-20.

 - Reflejos Pelvianos o Sacros: Cuadro 3.

 Los registros de los reflejos pelvianos o sacros se realizaron a nivel de esfínter externo del ano, utilizando electrodo de superficie tipo St. Mark´s (Dantec 13 L 40) ^(27-30), el tiempo de barrido analizado fue de 100 mseg., utilizando una banda pasante de 20 Hz/ 2 KHz. Se midió el tiempo de aparición de las respuestas o latencia de los reflejos en mseg., (la más corta de una serie de respuestas obtenidas posterior a una serie de estímulos).

1)      Reflejo Bulbo Cavernoso (RBC) ^{(28, 30)}: Se estimulo el nervio dorsal del clítoris, utilizando un electrodo transcutaneo Disa 13 K 62, aplicando estímulos eléctricos con una intensidad supra umbral, a una frecuencia de 0,2 Hz, y una duración media de 0,2 mseg.

2)      Reflejo Pudendo Profundo (RPP) ^{(29, 30)}: Se estimulo el tronco del nervio pudendo, a nivel de la espina isquiática antes de su división en nervio rectal inferior y nervio perineal, a través del recto, utilizando el electrodo distal del St. Mark´s montado en la punta del dedo índice, aplicando estímulos eléctricos de 0,2 mseg., de duración y una frecuencia de 0,2 Hz.

3)      Reflejo Uretra Pudendo (RUP) ⁽³⁰⁾: Se estimula la unión uretrovesical, utilizando electrodo de superficie tipo anillo, montado sobre un catéter tipo foley Nº 10, colocando el electrodo proximal en el tercio superior de uretra, aplicando estímulos eléctricos de 0,2 mseg., y una frecuencia de 0,2 Hz.

 Cuadro 3.

Reflejos del Diafragma Pelviano.

Para el análisis de los resultados de los reflejos pelvianos se tomaron valores de punto de corte de trabajos previos, (RBC., lat., 41 mseg., RPP., lat., 40 mseg., RUP., lat., 69 mseg.) ^(28-30).

Todas las pacientes involucradas en este estudio, dieron su consentimiento de acuerdo a los enunciados en la declaración de Helsinki. Este trabajo fue aprobado por el comité de ética.

El análisis estadístico fue realizado con el Student´s t-test y el test del Chi – cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de p=<0,05.

Resultados.

En el análisis de las variables edad, paridad y tiempo de menopausia entre los grupos, control y el de prolapso genital recidivado, no hubo diferencias significativas, cuadro 1.

Potenciales Evocados Somato Sensitivos (Cuadro 4).

-          Potencial Evocado Pudendo (PEP): Respuestas anormales fueron encontrados 5/22 (22,7%) lat. Media 39,5±5 ml/seg., en el grupo control, y  9/21 (42,8%), lat., media 39,5±7,2 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (NS).

-          Potencial Evocado de la Unión Uretrovesical (PE/UUV): Respuestas anormales fueron encontrados en 5/22 (22,7%) lat., media 77,4±22,2  ml/seg., en el grupo control  y  8/21 (38%), lat., media 80,4±13,5 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (NS).

Cuadro 4.

Potenciales Evocados Somato Sensitivos.

Resultados. 

Reflejos Pelvianos Alterados (Cuadro 5).

-          Reflejo Bulbo cavernoso (RBC): Respuestas anormales fueron encontrados en 1/22 (4,5%) lat. Media 34±7,5 ml/seg., en el grupo control, y  13/21 (61,9%), lat., media 41,8±7,2 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (x=16; p=0,005).

-          Reflejo Pudendo Profundo (RPP): Respuestas anormales fueron encontrados en 8/22 (36,3%) lat., media 38,1±5  ml/seg., en el grupo control, y  15/21 (71,4%), lat., media 41,5±7,4 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (x=5,28; p=0,025).

-          Reflejo Uretropudendo (RUP): Respuestas anormales fueron encontrados en 1/22 (4,5%) lat. Media 51,2±11,2 ml/seg., en el grupo control,  y  4/21 (19%), lat., media 59±13,1 ml/seg., en las pacientes con prolapso genital recidivado (NS).

 Cuadro 5.

Reflejos del Diafragma Pelviano.

Resultados. 

 Si consideramos la alteración de uno de los reflejos pelvianos como indicador de disfunción del diafragma pelviano, observamos que 18/21 (85,7%), de las pacientes con prolapso genital recidivado presenta algún grado de daño nervioso pudendo.

 Discusión.

 La presencia, el diagnostico y la terapéutica del prolapso genital recidivado, siguen constituyendo un desafió diagnostico y terapéutico para el ginecólogo actual. El mejor conocimiento de los mecanismos pato fisiológicos en juego probablemente permita la adecuación de variantes diagnosticas y terapéuticas que disminuyan su frecuencia. Es por ello que incorporamos esta metodología de estudio, en la evaluación del prolapso genital recidivado, no efectuada habitualmente.

En 1989 Smith ^{(22, 23)}, demostró la parcial denervacion del piso pelviano en pacientes con prolapso genital, mediante el uso de electro miografía de fibra única. En 1990 Allen ⁽¹⁹⁾ (del mismo grupo), determina la denervacion parcial del diafragma pelviano (80%), en mujeres primíparas. En nuestro grupo control (multíparas sin prolapso genital), el 40,8% correspondió a pacientes con reflejos pelvianos alterados (RBC-RPP), porcentaje mucho menor que el precedente, dado que las pacientes no presentaban prolapso genital.

El análisis del PEP., en pacientes con PGR.,  muestra 9/21 (42,8%), con respuesta alterada. La alteración de las fibras sensitivas podría reducir el input sensitivo, con la consiguiente alteración de los mecanismos centrales del control motor ⁽²⁶⁾. El estudio de las aferencias autonómicas PE/UUV. P2, en el grupo PGR., muestra 8/21 (38%), pacientes con respuesta alterada, de las cuales 3 presentan el RUP., alterado, lo que nos lleva a inferir que en las 5 pacientes restantes, el daño podría estar a nivel supra conal. Ambos potenciales evocados somato sensitivos no presentaron diferencias significativas al ser comparados con el grupo control.

Si consideramos uno de los dos reflejos (RBC-RPP), alterados como indicador de neuropatía pudenda y/o disfunción del diafragma pelviano, observamos que el 85,7 % de las pacientes con PGR., presenta respuesta anormal. Observando diferencia significativa en ambos reflejos al ser comparado con el grupo control, cuadro 5.

Estos resultados avalan la hipótesis, de que la disfunción del diafragma pelviano es probablemente debida a una neuropatía pudenda, sustentando la hipótesis de daño nervioso en pacientes con prolapso genital recidivado.

Los resultados encontrados confirman la presencia de deterioro de la función neuromuscular del diafragma pelviano en el PGR. Estos hallazgos nos permiten abrir nuevas perspectivas en el diagnostico de las disfunciones del diafragma pelviano. Futuros estudios permitirán determinar las implicancias pato fisiológicas y terapéuticas de la neuropatía pudenda en la recidiva del prolapso genital.

 Bibliografía.

 1.- Halban, J. Tandler, J.Anatomie  and  Atiologie  der  Genital prolapse beim Weibe.  Braumuller,  Wien 1907.

2.- Worth, A.; Dougherty, M.; & Mokey, P.: Development and testing of the circumvaginal muscles rating scale.  Nursing Research. 1986; 35: 166-168.

3.- Sampselle CM et al. Digital measurement of pelvic muscle strength in childbearing women.  Nursing Research. 1989; 38: 134-138.

4.- Contreras Ortiz, O.; Coya Nuñez, F.: Valoración dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98.    Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol II  Nº 48: 12-15.

5.- Contreras Ortiz, O; Coya Nuñez, F.: Nuevo test de valoración dinámica de la función del piso pelviano en la mujer. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1995; 1: 35-45.  Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol. II  Nº 47: 14-18.   Int. Urogynecol J. 1996; 7: 317-320.

6.- Haldeman, S.; Bradley, W. E, Bathia, N.: Evoked responses from the pudendal nerve. J. of Urol. 1982;128: 974-980.

7.-  Opsomer, R.; Guerit, J.M.; Wese, F.X. and Van Gangh, P.J.: Pudendal cortical somatosensory evoked potential. J. Urol. 1986; 135: 1216-1218.

8.- Sarica, Y., and Karacan, I.: Cerebral responses evoked by stimulation of the vesico – urethral junction in normal subjects. EEG. Clin Neurophysiol. 1986; 65:440-446.

9.- Deltenre, PF., and Thiry, AJ.: Urinary bladder cortical evoked potentials in man: suitable stimulation techniques. Brit J Neurol 1989; 64:381-384.

10.- Vodusek, D.B.: Pudendal somatosensory evoked potential. Neurol supply. 1990; 39: 149-155.

11.- Guerit, JM., and Opsomer, RJ.: Bit-mapped imaging of somatosensory evoked potentials after stimulation of the posterior tibial nerves and dorsal nerve of the penis / clitoris. EEG Clin Neurophysiol. 1991; 80: 228-237.

12.- Neill, ME., and Swash, M.: Increased Motor Unit Fibre Density in the External Anal Sphincter Muscle in Ano Rectal Incontinence: A Single Fibre EMG study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43: 343-347.

13.- Vereecken, RL.; de Meirsman, G., and Puers, B.: Sphincter Electromyography in Female Incontinence. In Advances in Diagnostic Urology. Springer, Berlin. 1981; 314-318.

14.- Vodusek, DB., & Light, KL.: The Motor Nerve Supply of the External Urethral Sphincter Muscles: An Electrophysiologic Study. Neurourol Urodyn. 1983;46: 67-71.

15.- Bartolo, DCC.; Jarrat, JA., and Read, NW.:  The use of convencional EMG to assess external sphincter neuropthy in man. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1983; 46: 1115-1118.

16.- Anderson, RS.: A Neurogenic Element to Urinary Genuine Stress Incontinence. Br. J Obstet Gynaecol. 1984; 91: 412-415.

17.- Kiff E.S & Swash, M: Slowed Conduction in the pudendal nerves in idiophatic (Neurogenic) Faecal Incontinence. Br. J. Surg. 1984; 8: 613-616.

18.- Snooks, SJ., Badenoch, DF., Tiptaft, RC., and Swash, M: Perineal Nerve Damage in Genuine Stress Incontinence. Brit J Urol. 1985; 57: 470-476.

19.- Allen, RE., Hosker, GL., Smith, ARB., and Warrell, DW.: Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Brit J Obstet and Gynaecol 1990; 97: 770-779.

20.- Fowler, CJ.: Pelvic Floor Neurophysiology. Methods in Clinical Neurophysiology Ed. Dantec. 1991; 2: 1-24.

21.- Binnie, CD.; Cooper, R., Fowler, CJ., Mauguiere, F., Prior, P.: Pelvic Floor Neurophysiology. En Clinical Neurophysiology Ed. Osselton, J., Butterworth – Heinemann. 1995; 28: 233-252

22.- Smith, ARB., Hosker, GL, Warrel, DW.: The role of partial denervation of the pelvic floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96: 24-28.

23.- Smith, ARB., Hosker, GL, Warrel, DW.: The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women.  Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96: 29-32.

24.- Gilpin, SA.; Gosling, JA.; Smith, A.R.; Warrell. D.W.: The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histológical and histochemical study. Br. Journal Obstet. and Gynecol. 1989; 96:29-32.

25.- Swash, M.: The neurogenic hipótesis of stress incontinente. En Neurobiology of Incontinence. Chichester Wiley. 1990; 156-170

26.- Deindl, FM., Vodusek, DB., Schussler, B., Hofmann, R., Hartung, R.: Pelvic floor activity patterns in urinary stress incontinent women: Evolutionary, neurophysiological and diagnostic considerations. Int Urogynecol J. 1995; 6: 175-179.

27.- Contreras Ortiz, O; Bertotti, AC; Rodriguez Nuñez, JD: Potenciales evocados somatosensitivos pudendos en mujeres normales. Su significado en la ginecologia actual. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1993; 51: 433-439. Int Urogynecol J 1994; Abs. 5, 331.

28.- Contreras Ortiz, O; Bertotti, AC; Rodriguez Nuñez, JD: Reflejo Bulbocavernoso en mujeres normales. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1992; 50: 191-196.

29.- Contreras Ortiz, O; Bertotti, AC.; Rodriguez, JD: Reflejo Pudendo Profundo. Medicina 1994; 54: 407-410. 

4)  NUEVO TEST DE VALORACIÓN DINÁMICA DE LA FUNCIÓN DEL PISO PELVIANO EN LA MUJER.

Prof. Adj. Oscar Contreras Ortiz;  Dr. Feliciano Coya Nuñez;

RESUMEN

            La valoración clínica del Piso Pelviano, en la práctica gineco-obstétrica, está habitualmente limitada al grado de lesión anatómica, sin considerar los aspectos funcionales de la musculatura perineal.

            Evaluamos una clasificación funcional y el Test del Dispositivo Intravaginal (D.I.V.) procurando cuantificar y estandardizar la respuesta funcional del Piso Pelviano. Se analizó la correlación del Test del Dispositivo Intravaginal (DIV) con la clasificación funcional y el tipo de lesión anatómica, comparándolos con el Grupo Control.

            Se estudiaron 185 pacientes, correspondiendo 65 (35,1 %) a pacientes sin prolapso genital y 120 (64,9 %) a pacientes con prolapso genital.

            El estudio estadístico se efectuó aplicando el índice de Spearman y Pearson, el Chi-Cuadrado y la Curva de Roc.

            Existió  correlación  aceptable  entre el  Test del  DIV y  la Clasificación  Funcional  (-0,75), no así con la Clasificación Anatómica (- 0,59).

            Utilizando como "gold-standar la clasificación funcional, el Test del DIV demostró: Sensibilidad 86,58 %, Especificidad 75,72 %, Valor Predictivo positivo (73,95), Valor Predictivo negativo (87,64).

            El análisis con el Chi-cuadrado mostró diferencias significativas entre las pacientes sin prolapso genital Vs. pacientes con prolapso genital (X2 = 58,28  p = 0,005).

              El mayor grado de lesión anatómica se correspondió con mayor grado de disfunción perineal.

Palabras claves:  Piso Pelviano, Prolapso Genital, Disfunción del Piso Pelviano, Clasificación.

SUMMARY

            The Pelvic Floor examination, in the gynecology and obstetrics practice, is habitually limited to the type of anatomic lesion, regardless the functional aspects of the perineal musculature.

            We assessed a functional classification and the Intravaginal Device (IVD) trying to quantify and standarize the Pelvic Floor functional response. We analyzed the Intravaginal Device (IVD) Test correlation with the functional classification and the type of anatomic lesion, making a comparison with a Control Group.

            Out of the 185 patients who were studied, 65 (35,1%) were patients without genital prolapse (Control Group) and 120 (64,9%) were patients with genital prolapse.

            The Spearman and Pearson Index, the Chi Square Test and the Ruc Curve were used to carry out the statistic study.

            There was an acceptable correlation between the IVD Test and the Functional Classification (-.75), unlike the Anatomic Classification (-.59).

            Using the Functional Classification as the "gold standard", the IVD Test showed: 86.58% Sensitivity, 75.72% Specificity, + 73.95% Predictive Value, - 87.64% Predictive Value.

            The Chi square analysis proved significant differences between patients without genital prolapse and those with X2 = 58.28 p = < 0,005 genital prolapse.

               A greater degree of anatomic lesion corresponded to a greater degree of perineal dysfunction.

INTRODUCCIÓN

            Para el análisis de la función y disfunción pelviana en la mujer, se han utilizado métodos: clínicos ^(1-2-3-4), dispositivos intravaginales que valoran la función y/o presión ^(5-6-7-8) y estudios neurofisiológicos del piso pelviano, que permiten reconocer alteraciones en la actividad neuromuscular ^{(9-10-11 )}.

            Habitualmente el ginecólogo / obstetra, considera los diversos grados de lesión anatómica del piso pelviano femenino (prolapso genital, desgarros, cicatrices.) no así la respuesta funcional, de las estructuras neuromusculares del mismo.

            Es por ello que en un trabajo previo ⁽⁴⁾, propusimos el empleo de una clasificación, para  evaluar la función perineal muscular en el exámen de rutina, homologable a las utilizadas en neurología clínica ^(12-13-14).

            Esta clasificación funcional, nos posibilitó reconocer fallas en la actividad dinámica de la musculatura pelviana asociada o no a lesiones anatómicas, con un valor  predictivo positivo del + 91.46 %, y  negativo de - 56,3 %.

            Por tratarse de un método subjetivo, la capacitación del médico en su empleo es importante. 

            Plevnik y col. y otros ^(5-6-7) emplearon un método para el entrenamiento de la musculatura pelviana en la mujer, basado en el uso de "conos" intravaginales. El principio no es nuevo: en la antigua China, se describió el uso de  "huevos de piedra"  para el reforzamiento del piso pelviano, con el objeto de aumentar la satisfacción  sexual.  

            Con el objeto de incorporar a la clasificación clínica (subjetiva) un método objetivo simple y sencillo, es que proponemos utilizar dispositivos intravaginales de distinto peso e iguales medidas para evaluar la función y disfunción perineal en la mujer.

OBJETIVO

            Valorar la  función y disfunción del piso pelviano mediante el uso de dispositivos intravaginales, en pacientes con y sin prolapso genital, correlacionándola con  la clasificación  funcional clínica y la  clasificación  anatómica.

MATERIAL Y MÉTODO

            Se estudiaron 185 pacientes, 65 (35.1%) sin prolapso genital (Grupo Control) y 120 (64.9%) con distintos grados de prolapso genital: 34 (18.4%) con prolapso genital de I grado, 62  (33.5%) de II grado y 24 (13 %) de III grado. (Cuadro 1).

            Las edades oscilaron entre 17-80 años, (x = 49.9 ± 15.9 a); su distribución en relación a  paridad y tiempo de menopausia se muestra  en  Cuadro 2.

Los criterios de exclusión fueron:

            1. Pacientes de 80 años.

            2. Pacientes con afecciones neurológicas o clínicas asociadas.

            3. Pacientes con lesiones congénitas, infecciosas y tumorales del tracto genital inferior

            4. Embarazo o puerperio.

En la metodología diagnóstica se empleó :

            1. Anamnesis dirigida.

            2. Valoración Anatómica del Prolapso Genital, (Clasificación anatómica).

            3. Diagnóstico por Imágenes (Ultrasonografía).

            4. Valoración dinámica de la función del piso pelviano (Clasificación Funcional).

            5. Test del dispositivo intravaginal. (D.I.V).

Para la valoración clínica del piso pelviano, se utilizó:

1. La Clasificación Anatómica, interpretándose como grado I, los descensos vesicales, rectales y/o uterinos, que llegan al tercio medio de vagina, grado II, los que llegan al introito, grado III, a los que sobrepasan el introito.⁽¹⁵⁾.

2. La Clasificación Funcional, fue descripta en una comunicación previa (4)

            0: Sin función perineal objetiva, ni a la palpación.

            1: Función perineal objetiva ausente, reconocible solo a la palpación.

            2: Función perineal objetiva  débil, reconocible a la palpación.

            3: Función perineal objetiva, sin resistencia opositora a la palpación.

            4: Función perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la palpación.

            5: Función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la palpación  > 5 seg.

3. El Test del dispositivo intravaginal (D.I.V.), consiste en la colocación de elementos ovoides en vagina, de medidas iguales y peso de 25 - 35 - 45 - 55 y 65 gramos, numerados del 1 al 5 respectivamente (Diseñados para el estudio). Con la paciente de pie se observa por un minuto si dicho dispositivo es eliminado sin esfuerzo (prueba pasiva) y posteriormente es sometida a pruebas de esfuerzo (prueba activa).  El score del test corresponde al numero del dispositivo que es  mantenido en ambas pruebas.

             A todas las pacientes participantes del estudio, le fue explicado el procedimiento, para la obtención del  consentimiento informado.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

            Para el análisis estadístico, se utilizaron, el coeficiente de correlación de Spearman (Ordinal); el coeficiente de correlación de Pearson (Cuantitativo); el test de Chi-cuadrado y la Curva de Roc.

RESULTADOS

            El análisis con los coeficientes de correlación de Spearman y Pearson mostró una correlación aceptable entre el test del D.I.V. y la clasificación funcional ( - 0,75 ) lo cual permitió la comparación entre ambas valoraciones de función perineal.

            No se halló correlación aceptable con la clasificación anatómica  ( - 0,59 ).

            Con el objeto de buscar el punto de mayor diagnóstico se realizaron distintos puntos de corte en los resultados del test del D.I.V.: Para el punto de corte en la pesa N 1: la Sensibilidad fue de 53.65 %, Especificidad 96.11 %; el Nº 2 : Sen. 86.58%, Esp. 75.72%; el N 3:  Sen. 90.24 %, Esp. 63.10 %; el Nº 4:  Sen 95.12 %, Esp. 47.57%.  Analizando estos resultados con la Curva de Roc., se observó que el punto de mayor deflexión o de mayor diagnóstico se encuentra en el punto de corte N 2 del test del D.I.V. (Figura 1)

            Obtenido el punto de mayor diagnóstico y considerando como "gold-standard" la clasificación funcional el test del D.I.V. demostró: Sensibilidad 86,58 %, Especificidad 75,72 %, Valor Predictivo + 73,95 %, Valor Predictivo - 87,64 % . (Cuadro 3).

            Al realizar un punto de corte en el test del D.I.V  N 2 observamos: 9/65 (13.8%), de las pacientes del grupo control (sin prolapso genital) y 87/120 (72,5%) de las con prolapso genital, presentaban hipoactividad muscular perineal  clasificada de 0 - 2 . (Cuadro 4).

            El análisis con el test del Chi cuadrado mostró diferencias significativas entre las pacientes sin prolapso genital  Vs. pacientes con prolapso X2 = 58,28  p = 0,005.(Cuadro 4)

            Existe la posibilidad de interpretación dudosa, en casos de: Nulíparas en Post-menopausia, Prolapsos Genitales de III grado, Desgarro Perineal de III grado. 

DISCUSIÓN

            Habitualmente en el estudio de las pacientes con prolapso genital y disfunción pelviana, el ginecólogo general, evalúa el grado de lesión anatómica o descenso.

            Nuestra propuesta esta orientada a la valoración dinámica del piso pelviano, por tratarse de uno de los mecanismos patofisiológicos del prolapso genital.  Es por ello que propusimos una clasificación funcional clínica ⁽⁴⁾ y el test del D.I.V. que es motivo del presente trabajo.

            El test del D.I.V. y  la Clasificación  Funcional, mostraron una correlación aceptable (- 0,75)  que  permite la comparación de sus resultados, no así  la Clasificación  Anatómica  (-0,59) probablemente debido a que esta ultima solo cuantifica grado de lesion.

            Por otra parte el test del D.I.V. valora la actividad funcional y la continencia pelviana, que podrian estar alteradas por lesiones neuromusculares.

              El test del D.I.V. demostró: Sensibilidad 86,58 %, Especificidad 75,72 %, Valor Predictivo + 73,95 %, Valor Predictivo - 87,64 %, que resulta adecuado para un procedimiento simple, sencillo y de bajo costo.

            Las disfunciones del piso pelviano, pueden estar relacionadas con el efecto traumático del parto, la involución tisular post-menopáusica y/o alteraciones de la inervación muscular, independientemente de la presencia del prolapso genital.

            La identificación y evaluación clínicamente estandarizada con los test propuestos permite un diagnóstico mas completo de estas disfunciones.

            En las pacientes con prolapso genital observamos que el mayor grado de lesión anatómica, se correspondía con el mayor grado de lesión funcional.

            Consideramos importante que la valoración funcional del piso pelviano femenino, sea incorporado al exámen clínico de las pacientes, especialmente en aquellas que presentan incontinencia de orina, lesiones neurológicas asociadas, diabetes, incompetencia anal, multíparas, por cuanto la falla  neuromuscular puede tener un significado en el diagnóstico final y posterior tratamiento. ^(16-17)

CUADRO 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SIN Y CON PROLAPSO GENITAL

EN RELACIÓN AL TEST DEL D.I.V.

  CUADRO 2

  DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SIN Y CON PROLAPSO GENITAL EN  

RELACIÓN CON LA EDAD, PARIDAD  Y TIEMPO DE MENOPAUSIA .

  CUADRO 3

RESULTADOS DEL TEST DEL  D.I.V. Vs.  CLASIFICACIÓN FUNCIONAL PUNTO DE CORTE EN  2

- Sensibilidad = 86.58%      - Especificidad = 75.72 %.  - Valor Predictivo + 73.95 %      - Valor Predictivo  - 87.64 %  

  CUADRO 4

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SIN Y CON PROLAPSO GENITAL EN RELACIÓN AL TEST DEL D.I.V.  PUNTO DE CORTE EN GRADO  2

PUNTO DE CORTE EN Nº 2  X2 = 58,28  p = < 0,005

  GRAFICO 1

TEST DEL D.I.V.   -  CURVA DE ROC

BIBLIOGRAFÍA

1.- Koelbl,H; Strasseger,H;Riss,P. Morphological and functional aspects of pelvic floor muscles in patients with pelvic relaxation and genuine stress incontinence. Obstet-Gynecol 1989; 74: 789-795.

2.-Worth,A.;Dougrerty,M.; & Mokey,P.; Development and testing of the circumvaginal muscles rating scale.  Nursing Research, 1986 ;35 :166-168.

3.-Sampselle CM et al. Digital measurement of pelvic muscle strength in childbearing women.  Nursing Research. 1989;38:134-138.

4.-Contreras Ortiz,O; Coya Nuñez,F; Gutnisky,R;Cortece,G. .Valoración dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98.

5.-Peattie, AB ;Plevnik, S.;  Stanton, SL. Vaginal cones: a  conservative method of treating genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1988;95:1049-1053.

6.-Plevnik S. New method for testing and strengthening of pelvic floor muscles. Proceedings of the fifteenth annual meeting of the International Continence Society. London: International Continence Society,1985:267.

7.-Rockner, G. ; Jonasson , A.  y  Olund , A.  The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones.  Acta Obstet Gynecol Scand  1991; 70: 51-54.

8.-Jonasson,A.; Larsson,B. y Pschera, H. Testing and training of the pelvic floor muscles after childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand  1989; 68: 301-304.

9.-Smith, A. R. B.; Hosker, G.L. & Warrell ,D.W.: The Role of  partial Denervation of the Pelvic Floor in the Etiology of Genitourinary Prolapsc and Stress Incontinence of Urine a Neurophysiologicaly Study. Br.J. Obstet. Gynaecol. 1989;  96: 24-28

10.-Contreras Ortiz, O.; Bertotti, A.C.; Rodriguez, J.D.: Reflejo Pudendo Profundo. Medicina.  1994;54:407-410.

11.- Contreras Ortiz, O.; Bertotti, A.C.; Rodriguez, J.D. Pudendal Reflexes in Women with Pelvic Floor Disorders. Zentralbl. Gynakol. 1994; 116: 561-565.

12- Lowett R.W, Kendall F.P.: Musculos Pruebas y Funciones.   Barcelona ,  Ed.  Jims S.A.,  1985,pág. 10-11.

13- Mumenthaler M., Schliack H.:Patologia de los nervios perifericos. Diagnóstico  y  Tratatamiento, Barcelona  Ed. Toray S.A.,  1976 pág. 52.

14.- Berlit.P. : Neurologia.: Bs.As. Argentina, Ed. Americana de Publicaciones  S.A.  1992, pág. 20.

v15- Halban, J., Tandler, J.:Anatomic  und  Atiologic  der  Genital prolapse beim Weibe.  Braumuller, Wien 1907.

16.- Wilson,P.D. ; Al, Samarrai,T. ; Deakin,M.; Kolbe,E.; & Brown,A.D. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br.J. Obstet. Gynaecol.  1987;94: 575-582.

3) VALORACIÓN DINÁMICA DE LA DISFUNCIÓN PERINEAL EN LA MUJER PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN.

 PROF. ADJ. Oscar CONTRERAS ORTIZ;  DR. Feliciano COYA  NÚÑEZ.

 Departamento de Tocoginecologia, "Hosp.Gral. José de San Martín". Sección Uroginecología y Cirugía Vaginal  

RESUMEN.

            Usualmente, las fallas del piso pelviano, son clasificadas, de acuerdo con el grado de lesión anatómica presente (prolapso genital, desgarro perineal y/o incompetencia esfinteriana). Acorde con la misma, se efectúa el tratamiento quirúrgico. La clasificación del grado de disfunción perineal no ha sido incorporada a la práctica clínica hasta el presente.

            Se estudiaron 113 pacientes, acorde con una clasificación que evalúa la función perineal, en 6 grados, correlacionándola con la clasificación anatómica. Existió una correlación estadísticamente significativa, entre los casos de mayor lesión anatómica, con los de mayor lesión funcional (p = 0,006).

            La identificación del grado de lesión funcional, complementa el exámen pelviano, con un dato de implicancias clínico-terapéuticas importantes.

Palabras claves:  Piso Pelviano, Prolapso Genital, Disfunción del Piso Pelviano, Clasificación.

SUMMARY

            Generally, pelvic floor dysfunctions are classified according to the degree of the anatomical lesion (genital prolapse, perineal lesion and/or sphincterian incompetence). Accordingly, the appropiate surgical treatment is undertaken. Hitherto, the classification of the perineal dysfunction degree has not been assimilated to clinical practice.

            113 patients were studied, according to a classification evaluating the perineal function in 6 degrees, correlating it with the anatomical function. A correlation statistically significant was registered between the cases with severe anatomical lesions and those with higher dysfunctions (p = 0.006).

            The identification of the dysfunction degree complements the pelvic examination with data of major clinical-therapeutical implications.

INTRODUCCIÓN

  Clásicamentente  las  fallas del piso pelviano y  sus consecuencias, son  atribuidas a  la lesión  anatómica de  los  elementos  musculofasciales y ligamentos que constituyen el diafragma perineal (1).

  La consideración de cuales son los factores que mantienen los órganos pelvianos en su posición , conservando su movilidad fisiológica , ha sido motivo de controversia durante años. Como medio de fijación se consideraron los ligamentos y fascias y como medio de sostén la musculatura perineal superficial y profunda (elevador del ano y músculos superficia les del perineo) (2-3).

  Entre  los factores mas importantes en el mantenimiento de los organos genitales en su posición normal, figuran:

           a) Posición suspendida del útero.

           b) La fascia pélvica y los ligamentos.

           c) La actividad de la musculatura pelviana y su mecanismo de pinza.

  Otros autores (4-5-6-7-8) establecieron el equilibrio agonista/antagonista, del diafragma abdominal y pelviano y la repercusión de la presión visceral abdominal en la estatica pélvica.

  Pero  corresponde a  Berglas y Rubin (9), a Lawson (10), y otros (8-11) los conceptos dinámicos de la función perineal que valorizan la actividad muscular del piso pelviano.

  Pero los músculos, aisladamente no impiden las hernias, ni tampoco los ligamentos, sino que es un conjunto de factores estáticos y dinámicos que conjugan su acción para evitar los desplazamientos genitales.

  En el análisis clínico del prolapso genital hasta el momento se utiliza una  clasificación  anatómica, que los clasifica, solo considerando los distintos grados de descenso (2). Esta ha prestado durante años, gran  utilidad para su orientación diagnóstica y terapéutica.

  Proponemos su empleo conjunto con una clasificación funcional que permita valorar la función perineal y que sea homologable a criterios clínicos de disfuciones de otros músculos estriados. (12-13-14).

OBJETIVO

  Valorar la  función  perineal y  su alteración en pacientes  con disfunciones pelvianas, acorde con una clasificación funcional , determinando el grado de correlación con la clasificación  anatómica.

MATERIAL Y METODO.

Se estudiaron  113 pacientes con distintos grados de prolapso genital con o sin incompetencia esfinteriana (anal y/o urinaria). Interpretándose como grado I, los descensos, vesicales, rectales y/o uterinos, que lleguen al tercio medio de vagina, grado II, los que llegan al introito, grado III, a los que sobrepasan el introito (Clasificación Anatómica) (2).

  Los criterios de exclusión fueron:

     1.- Pacientes mayores de 80 años.

     2.- Pacientes con afecciones neurológicas o clínicas asociadas.

     3.- Pacientes con lesiones congénitas, infecciosas y tumorales del tracto genital inferior.

  Las edades de las pacientes estudiadas oscilaron entre 32-80 años siendo el promedio 56,4 ± 11, 6 años, la paridad promedio fue 2,4 ± 1,9  ;  82 pacientes post-menopausicas y 31 con actividad genital.

  Los grupos comparados segun su Clasificación Anatómica tuvieron similares, promedios de edad, paridad y tiempo de menopausia.

Cuadro 1.

  Noventa (79,6%) de estas pacientes, presentaban incontinencia de orina asociada con el prolapso genital.

  En la metodología diagnóstica se empleó :

      1.- Anamnesis dirigida.

      2.- Valoración Anatómica del Prolapso Genital, (Clasificación anatómica).

      3.- Uretrocistoscopía.

      4.- Prueba de competencia Uretral (Prueba de esfuerzo, Stress Test).

      5.- Cistomanometria.

      6.- Flujometria.

      7.- Diagnóstico por Imágenes (Ultrasonografia).

      8.- Valoración dinámica de la función perineal (Clasificación Funcional).

  Para este último ítem, se empleó una nueva clasificación , en 6 grados:

     0: Sin función perineal objetiva, ni a la palpación.

    1: Función perineal objetiva ausente, reconocible solo a la palpación.

     2: Función perineal objetiva  débil, reconocible a la palpación.

    3: Función perineal objetiva, sin resistencia opositora a la palpación.

    4: Función perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la palpación.

    5: Función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la palpación  > 5 seg.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

  Para el análisis de la correlación entre ambas clasificaciones, se emplearon  los test de chi cuadrado y el de Fisher.

RESULTADOS

  En el cuadro 2 se describe la correspondencia entre ambas clasificaciones (Funcional y Anatómica). Al grado I de la clasificación anatómica correspondieron 27/113 (23,9%) pacientes, al grado II 54/113 (47,8%), al grado III 32/113 (28,3%).  Al considerar la clasificación funcional, al grupo 0  correspondieron  9/113 (8%) pacientes, al grupo 1  32/113 (28,3%),al grupo 2 33/113 (29,2%) al grupo 3 21/113 (18,6%), al grupo 4  14/113 (12,4%), al grupo 5  4/113  (3,5%).

  La dispersión que mostraron los resultados hizo que se considerara conveniente buscar un punto de corte en la Clasificación  Funcional.  En principio se eligió, el punto de corte en grado 3 , pero el análisis estadístico mostró que la coincidencia entre ambas clasificaciones, se debía probablemente al azar (X2=3,17  p = 0,20).

  Luego se eligió el punto de corte en el grado 2 y en este caso se comprobó que la coincidencia entre ambas clasificaciones se debía poco probablemente al azar ( X2 = 10,1 ;  p = 0,006).

  Al separarlas por grado de lesión anatómica observamos que 14/27 (51,8%), pacientes con prolapso genital  grado I , 32/54 (59,3%) con  grado II y 28/32 (87,5%) de las con grado III,  presentaban hipo actividad muscular clasificada de 0 a 2 de la clasificación funcional.

  Inversamente aquellas pacientes con función perineal mayor que 2 presentaban en su mayoría, menor grado de lesión anatómica : 13/27 (48,2%) de los de grado I, 22/54 (40,7%) en los de grado II y 4/32 (12,5%) en los de grado III. (Cuadro 3)

  Observándose también, que a mayor grado de disfunción perineal, (0-2) de la clasificación funcional, mayor fue el grado de lesión anatómica (II y III ), de la clasificación anatómica. Gráfico 1.

DISCUSIÓN

  Habitualmente, el prolapso genital en la mujer es clasificado acorde con el grado de descenso y el tipo de órgano que desciende con una clasificación anatómica (Uretrocistocele, Rectocele, Histerocele).

  El efecto traumático del parto y la involución tisular post-climatérica puede conducir, a una lesión anatómica (Prolapso Genital), y a una disfunción muscular pelviana asociada (15-16); habitualmente no valorada en el estudio clínico pelviano, a pesar de constituir uno de los mecanismos fisiopatólogicos importantes del prolapso genital con o sin incompetencia esfinteriana.

  Empleando la clasificación funcional propuesta, observamos que el 84,1 % de nuestras pacientes, con prolapso genital, presentaban algun grado de disfunción perineal, por lo que estaría justificada su evaluación más específica.

  Analizando las pacientes con escasa o nula función perineal, (0-2) de la clasificación funcional, observamos que 74/113 (65,4%), estaban incluidas en este grupo, por lo que a mayor grado de lesión anatómica, existió un mayor grado  de disfunción del piso pelviano.

  Hasta el momento el tratamiento del prolapso genital está orientado a su reparación anatómica con el empleo de distintas técnicas quirúrgicas, no considerándose en forma definida el grado de lesión funcional, persistente luego de la cirugía.

  Existen algunas propuestas actuales para la rehabilitación funcional de la musculatura perineal (17), pero para la adecuada evaluación de sus resultados y por ende su aplicabilidad clínica es necesaria la identificación uniforme de las muestras, para lo que podría usarse ésta clasificación.

  Por otra parte, existen disfunciones del piso pelviano con o sin incompetencia esfinteriana, en pacientes sin lesión anatómica significativa y aún en pacientes nulíparas que deberían ser específicamente consideradas.

  Es por ello, que proponemos la incorporación de una clasificación funcional, simple, sencilla, incorporable al examen pelviano habitual, que no requiere sofisticados equipos médicos, y que sumada a la clasificación anatómica permitirá una apreciación más completa de las pacientes.

CUADRO 1

 PUNTO DE CORTE GRADO  3     X2 = 3,17          p =  0,20

CUADRO 3

PUNTO DE CORTE EN GRADO  2   X2 = 10,1    p = 0,006 

GRAFICO 1

  PUNTO DE CORTE EN GRADO 2   X2 = 10,1   P= 0,006                       

BIBLIOGRAFIA

1.- Halban, J. Pathologische Lage und Gestaltsveranderungen der weiblichen Genitalorgane In: Handbuch Der Fravenheilkumde, Bd. II, hsg. Von E.Opitz Bergmann,Munchen 1927.

2.- Halban, J. Tandler, J.Anatomie  und  Atiologie  der  Genital prolapse beim Weibe.  Braumuller,  Wien 1907.

3.- Martin,E: Die Erkrankungen des Beckenbindegewebes. In: Biologie und Pathologie des Weibes, Bd.U/1, hsg. Von J. Halban, L. Seitz; Urban & Schawarzenberg, Berlin 1926.

4.- Martin, E.: Das Weibliche Becken. Marhold, Halle/Saale 1950.

5.- Wertheim, E.: Die Operative Behandlung des Prolapses mittls  Interposition un Suspension des Uterus. Springer, Berlin 1919.

6.- Berglas , V. y Rubin , I. Study of  the  supportive  estructure of  the  uterus  by levador  myography. Surg. Gynec. Obst. 1953; 97, 677-692. 

7.- Lawson, J. Pelvic Anatomy: Pelvic Floor Muscles.Awn R.Coll. Surg. Engl. 1974; 54,  244-252.

8.- Lowett, R.W., Kendall, F.P.: Musculos Pruebas y Funciones. Barcelona, Ed. Jims S.A., 1985, pág. 10-11.

9.-Mumenthaler M., Schliack H.:Patologia de los nervios perifericos. Diagnóstico  y  Tratamiento. Barcelona, Editorial Toray S.A., 1976 pág. 52.

10.- Martin, E. Der Haftapparat der weiblichen genitalien, Teil 1. Karger, Berlin  1911.

11.- Amreich, I: Atiologie und operation des scheidenstumpf  prolapses, Wien. Klin. Wschr, 1951;  63: 74.

12.- Sturmdorff, A. Gynoplastic Technologye Phyladelphia: F.A.Davis 1919.

13.- Koelbl, H.;  Strasseger, H; Riss, P. Morphological and functional aspects of pelvic floor muscles in patients with pelvic relaxation and genuine stress incontinence.  Obtet-Gynecol  1989; 74: 789-795.