CONSULTORIO   VIRTUAL

MEDICINA  DIAFRAGMA  PELVIANO

C A M I R I - B O L I V I A

DISFUNCION  PISO  PELVIANO  -  C O N S U L T O R I O   V I R T U A L  -   DISFUNCION  PISO  PELVIANO

Autor: Dr. Feliciano Coya Núñez.

 

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Introducción

Anatomía

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Miscelánea

 

Bull Terrier.

Bibliografía..

Todo el material y/o contenido carece de restricciones de derecho de autor, y puede ser copiado, reproducido o duplicado, solo se agradece citar la fuente. Los resúmenes de trabajos presentados, fueron realizados bajo la dirección y supervisión del Profesor Oscar Contreras Ortiz en la 1era Cátedra de Ginecología - Secc. Uroginecologia del Hospital de Clínicas "José de San Martín", de la Universidad de Buenos Aires.

Consultas..            Preguntas Frecuentes..            Trabajos Realizados ..

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T R A B A J O S   C O M P L E T O S

 

18.-

 

17.- ANÁLISIS DE LA MICCIÓN EN PACIENTES NORMALES, Y CON CIRUGÍA DE PARED ANTERIOR E IOE (CPVA). Prof. Oscar Contreras Ortiz;  Dr. Feliciano Coya Núñez. Departamento de Toco ginecología - Hospital de Clínicas "José de San Martín".

RESUMEN.

Objetivo:

1)       Comparación de la Flujometria no electrónica (FNE) vs. Flujometria electrónica (FE), en pacientes normales, y con prolapso genital (PG), e incontinencia de orina de estrés (IOE).

2)       Es la Obstrucción Urinaria una Complicación frecuente de la Cirugía Antiincontinencia actual?

3)       Análisis del valor de la FNE., en el pre y post operatorio, en pacientes sometidas a Cirugías Vaginales Anti incontinencias.

Material y Métodos: Se analizaron 80 pacientes divididas en cuatro grupos, a las que se le realiza flujometria espontánea vs., flujometria electrónica (Gold Standard) (Sistema Urodinamico Ecud), y normogramas de flujo volumen (Drach-Gierup-Liverpool), en los EUD., se considero el promedio de flujo medio, tomando como normal >10ml/seg., debido a la edad de las pacientes y la ausencia de orina residual. La edad 59,8±11,4 (32-88), paridad 2,4±2,1(0-14), se dividieron en: Grupo 1 (control) 20 p., Grupo 2, 20 pacientes Hamaca Suburetral Retropubiana (TVT). Grupo 3: 20 pacientes Hamaca Suburetral Transobturatriz (TOT). Grupo 4: 20 pacientes con Cirugía de Corrección del Compartimiento Anterior del Prolapso Genital. (Colporrafia Anterior).  Análisis estadístico Chi-cuadrado, Media(x), Desvió Estándar.

Resultados:

Grupo 1 FNE 14,6±2,4 vs., FE 14,7±2,4 ml/seg. NS.; Grupo 2 pre operatorio, FNE 15±5, FE 14,3±3,8 ml/seg., vs., post operatorio FNE 12,1±2,7, FE 11,6±2,9 ml/seg.(NS). Flujometria baja (FB)  < 10ml/seg,, en el  preoperatorio 10% (2/20), 30% (6/20), en el post operatorio; Grupo 3 (TOT), pre operatorio  FNE 14,1±4, FE 13,6±5,4, vs., post operatorio FNE 12,7±3,6, FE 12,5±4 ml/seg. (NS). FB., 25% (5/20), 35% (7/20) post operatorio; Grupo 4 (CA), pre operatorio FNE 13,7±4,1, FE 11,1±2,7 vs., post operatorio FNE 13±4,3, FE 12,3±3,8 ml/seg. (NS). FB., 30% (6/20), 45% (9/20), post operatorio.

Grupo control vs., post operatorios (>0,05), y correlación FB., con obstrucción de los normogramas.

Disfunción micción, grupo 2, 15%; grupo 3, 10%; retención de orina, grupo 2,  5%, grupo 3, 5%, extrucion malla grupo 2, de 5%, grupo 3, de 10%, dolor grupo 2, de 15%, grupo 3, de 10%.

Tiempo evolución: Grupo 2 de 6,9±2 (2-11años), y curación clínica de 75%; grupo 3 de 3,6±1,4 (1-8a), 65%; y para el grupo 4 de 5,4±2,7(2-11a), 50%.

Conclusiones:

1) No diferencias significativas entre FNE y FE, en pacientes normales y el pre quirúrgico de las pacientes con PG., y IOE., lo que valida la FNE., como control inicial simple y sin equipos electrónicos, siempre que los resultados sean normales..

2) Flujometria Electrónica, es válida en pacientes patológicas con flujo bajo (FB), orina residual (OR), y o ambas donde es necesario un estudio urodinamico completo.

3) Las pacientes con valores anormales en el pre operatorio se relacionaron con la edad y/o el grado de prolapso.

2) Se observo diferencia significativa entre grupo control vs., control post quirúrgico p= <0,05, especialmente en el grupo del TVT., que puede deberse al detrusor hipo activo en el pre operatorio o factores técnicos de la hamaca sub uretral.

3) Se observo también correlación del flujo bajo, con las curvas de obstrucción de los normogramas.

4) Aparentemente las técnicas quirúrgicas no produjeron “per se” alteración en la micción.

INTRODUCCIÓN.

Las Cirugías de pared anterior de vagina, para la corrección eficaz de la incontinencia de orina de estrés (IOE.), data de comienzos de siglo. Kelly en 1915 (1) realiza la plicatura del tejido para uretral, en un intento de poner a tensión el cuello vesical a nivel de la unión uretrovesical, obteniendo una curación del 37 % a cinco años, este criterio de corrección de la IOE., predomino en los siguientes 50 años.

Otro método descrito fue el cabestrillo uretrovesical de Goebell – Frangenhein – Stoeckel (1921) (2), el material utilizado originalmente fue la aponeurosis de la pared abdominal, actualmente se utiliza prótesis o malla de polipropileno.

En 1949, Marshall – Marchetti – Krantz (3), corrige la IOE., por medio de la uretrovesicopexia retropubica, al fijar el cuello de la vejiga en un punto alto de la cara posterior de la sínfisis del pubis. A esta técnica y a sus variantes habría que agregar, los procedimientos con aguja descrita inicialmente por Pereyra (1959) (4), técnica en la que se realiza una pequeña disección en cara anterior de vagina y una pequeña incisión abdominal, esta técnica fue modificada con la introducción del uretrocistoscopio por Stamey (5) .

Burch en 1961 (6,7) publica una técnica quirúrgica destinada a corregir el cistocele y la incontinencia de orina estrés, colocando puntos para uretrales en vagina sin atravesarla totalmente, los cuales son fijados al ligamento de Cooper, el objetivo es restablecer la localización retro pubiana de la unión uretrovesical.

En la década de los 90, surge la Teoría Integral de Delancey (1994)(8), en su hipótesis de la Hamaca indica que el soporte estructural de la uretra juega un papel importante en el tratamiento de la incontinencia urinaria.

En 1995 P. Petros y U. Ulmstein(9), introducen el concepto de Procedimiento  Minimamente Invasivo, con la descripción de la técnica Tensión-free Vaginal Tape (TVT), en la que se coloca una cinta o malla en el espacio retropubico, que va de la aponeurosis del recto anterior al tercio medio de la uretra; con la finalidad de dar un soporte uretral pubovaginal sin tensión, esta técnica llego a ser una de las mas utilizadas, para la corrección de la IOE., a fines de los noventa.

Delorme en 2001 (10), describe la técnica de la Hamaca Sub uretral Transobturatriz, abriendo una interesante alternativa en el tratamiento  de la IOE., ya que simplifica el procedimiento anterior haciéndolo más inocuo, ya que la cinta o malla, no pasa por el espacio retropubico, disminuyendo la injuria vesical, por la cual no se requiere la Uretrocistoscopia intra operatoria.

El conocimiento de la función y/o contracción vesical en pacientes con disfunción del diafragma pelviano e incontinencia, sometidas a tratamientos quirúrgicos de pared anterior de vagina, constituye un dato fundamental en la toma de decisiones, de la estrategia quirúrgica a realizar y el control post operatorio de las mismas.

Como sabemos por la bibliografía, las complicaciones potenciales de estos procedimientos quirúrgicos sobre la cara anterior de vagina son: a) Obstrucción Urinaria y/o disfunción vesical (disminución de la fuerza y calibre del chorro, goteo post miccional, orina residual, etc.). b) Síntomas Urinarios (frecuencia, urgencia, nocturia, IOU., IOE., IOM., etc.). c) Bacteriuria significativa, Infección Urinaria Recurrente.

La Incidencia de Obstrucción Urinaria después de los procedimientos anti incontinencia varia del  2,5 a 24 % (11), de acuerdo a la técnica empleada. Así observamos del 5 al 20 %, con la técnica de Marshall-Marchetti-Krantz (12), 5 a 7 %, con la Técnica de Pereyra o Suspensión con Agujas (13), y de un 4 a 10 %, para la técnica del Sling Pubovaginal (14).

En el diagnostico de la Obstrucción Urinaria, Farrar (15), considera solo el flujo máximo bajo, con presión del detrusor normal o alto, así como también la propuesta de Massey y Abrans (16), que indica que deberá estar presente una presión miccional superior a 50 cmH2O, junto a un flujo inferior a 12 ml/seg., y residuo miccional significativo.

Para el diagnostico del tipo de micción, en forma no invasiva, rápida, y fácil se utiliza la Flujometria, que nos proporciona una información muy aproximada de la fase miccional, a través  de la medición del volumen de orina eliminado por uretra, sobre la unidad de tiempo, se considera como normales valores ≥ 12 ml/seg., con residuo miccional inferior al 10 %, de la capacidad cistometrica máxima. También se utilizan “Normogramas” de flujo volumen, que permiten comparar los valores de Flujometria obtenidos, con los de la población general sin patología, entre ellas tenemos, el normograma de Liverpool, que vincula el flujo medio y el flujo máximo con el volumen vaciado, normograma de Drach (17), este brinda un valor corregido del flujo máximo en función del volumen vaciado y la edad del paciente, normograma de Gierup (18).

Hablamos de obstrucción urinaria, cuando el valor de la Flujometria es inferior a 12 ml/seg., y se ubica por debajo de la zona de flujo normal de los normogramas.

En nuestro país no existen datos estadísticos acerca de obstrucción urinaria post cirugía, en cara anterior de vagina, para IOE., razón por la cual consideramos de importancia la realización de un estudio, orientada a la evaluación del flujo urinario pre y post operatoria.

OBJETIVOS.

1)       Comparación de la Flujometria no electrónica (FNE) vs. Flujometria electrónica (FE), en pacientes normales, y con prolapso genital (PG), e incontinencia de orina de estrés (IOE).

2)       Es la Obstrucción Urinaria una Complicación frecuente de la Cirugía Antiincontinencia actual?

3)       Análisis del valor de la FNE., en el pre y post operatorio, en pacientes sometidas a Cirugías Vaginales Anti incontinencias.

MATERIAL Y MÉTODO.

Estudio retrospectivo, realizado en la Sección de Piso Pelviano – Ginecología – Hospital de Clínicas “José de San Martín”, durante el periodo 2005 al 2007, en la que se operaron 60 pacientes por médicos Staff o Residentes Señor, resultados que fueron comparados con un grupo control de 20 pacientes normales.

A todas las pacientes se les efectuó historia clínica completa, orientada al motivo de consulta, y la búsqueda de patología asociada, mediante la realización de un examen clínico general, examen pélvico completo (clasificación anatómica, hipermovilidad y funcional), evaluación anal, examen neurológico básico, test de incontinencia de decúbito dorsal y de pie, solicitud de exámenes complementarios, Urocultivo, Estudio de Imágenes, Flujometria no electrónica y Flujometria electrónica y/o Urodinamico completo, asi como la entrega de cuestionarios, uro ginecológico y el cuestionario de calidad de vida.

Criterios de inclusión:

·         Pacientes con incontinencia de orina.

·         Mujeres cuyas edades estén comprendidas entre 24 y 90 años.

·         Capacidad cognitiva adecuada (Mini Mental State).

Criterios de exclusión. :

·         Deterioro Cognitivo.

·         Demencia.

·         Trastornos Psicóticos.

·         Enfermedades Neurológicas.

·         Enfermedades Oncológicas.

De las 80 pacientes estudiadas al Grupo 1 (control) correspondió 20 pacientes (p), al grupo 2 20 p., operadas con la técnica de Tensión Free Vaginal Tape (TVT.), con prótesis de polipropileno monofilamento macro poro, al Grupo 3 20p., operadas con la técnica de la Hamaca Sub uretral Transobturatriz (TOT.), con prótesis de similares características al anterior, y al Grupo 4  20 p., a las que se les realizo plástica anterior con puntos de Nelly.

En el control post operatorio, se les realizo una Flujometria no electrónica y una Flujometria electrónica (Gold Standard) con un flujometro de disco giratorio en un equipo computarizado “ECUD”, dichos estudios fueron realizados en bipedestación, en una habitación aislada, con el objeto de reproducir en lo posible las condiciones habituales de las enfermas, y se considero el promedio de flujo medio, tomando como corte normal > 10 ml/seg., sin orina residual, debido a la edad de las pacientes (59.8), grafico 1 y normogramas de flujo volumen (Drach-Gierup-Liverpool).

Grafico 1.

 Tasa de Flujo Promedio Por Edad. 

4 a 7

10 mL/seg.

8 a 13    

15 mL/seg.

14 a 45

18 mL/seg.

46 a 65

15 mL/seg.

66 a 80

10 mL/seg.

Dugdale D.;  2008

Para el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con corrección de Yates, considerando como significativo los valores menores de  p = < 0,05, Media(x), Desvió Estándar.

RESULTADOS.

Se evaluaron 80 pacientes, cuya edad promedio fue 59,8 ± 11,4 años, el promedio de paridad de 2,4 DS 1,4 (1 - 7 partos),  y el tiempo de menopausia 13,8 DS 11,8 (1 - 48 años). No observando diferencia significativa la comparación entre los diferentes grupos.

Los resultados pre y post quirúrgicos se muestran en cuadro 1-2 y grafico 2, en el que se observa para el Grupo 1(control), una flujometria no electrónica (FNE.), de 14,6±2,4 vs., flujometria electrónica (FE.), de 14,7±2,4 ml/seg., diferencia no significativa (NS.); Grupo 2 (TVT), resultado pre operatorio para la FNE., 15±5, vs., FE 14,3±3,8 ml/seg., (NS.), resultados del post operatorio FNE 12,1±2,7, vs., FE 11,6±2,9 ml/seg.(NS.), Asi como también la comparación de los resultados pre y post operatorio fueron (NS.). también observamos Flujometria baja (FB)  < 10ml/seg,, en el  preoperatorio 10% (2/20), vs., 30% (6/20), en el post operatorio; Grupo 3 (TOT), pre operatorio  FNE 14,1±4, vs., FE 13,6±5,4 (NS.), resultados del post operatorio FNE 12,7±3,6, vs., FE 12,5±4 ml/seg. (NS). Asi como también la comparación de los resultados pre y post operatorios fueron (NS.). también observamos FB., en el pre operatorio 25% (5/20), vs., 35% (7/20), en el post operatorio; Grupo 4, (CA), pre operatorio FNE 13,7±4,1, vs., FE 11,1±2,7 (NS.), resultados del post operatorio FNE 13±4,3, vs., FE 12,3±3,8 ml/seg. Asi como también la comparación de los resultados pre y post operatorios fueron (NS). también observamos FB., en el pre operatorio 30% (6/20), vs., el 45% (9/20), en el post operatorio.

Si se observo diferencia significativa (>0,05), en la comparación de los resultados del grupo control vs., los resultados post operatorios, asi como también se observo correlación de FB., con obstrucción de los normogramas.

El tiempo de evolución post operatoria para el grupo 2 fue de 6,9±2 (2-11años), obteniéndose una curación clínica de 75%, y se observaron: Disfunción micción 15%, retención de orina 5 %, extrucion de malla 5 %, y dolor 15 %; para el grupo 3 fue de 3,6±1,4 (1-8años), obteniéndose una curación clínica de 65%, y se observaron: Disfunción micción 10%, retención de orina 3,5 %, extrucion de malla 10 %, y dolor 10 %; para el grupo 4 fue de 5,4±2,7 (2-11años), obteniéndose una curación clínica de 50 %.

Cuadro 1.

 Resultados de Flujometrias Pre y Post Operatorios.

 Cuadro 2.

 Resultados de Flujometrias Pre y Post Operatorios.

 

Grafico 2.

 Resultado de Flujometrias Pre y Post Operatorios.

Normograma Normal (Drach).

 

DISCUSIÓN.

  • La Valoración de la Flujometrìa es un dato importante a considerar en el PRE y POST Operatorio de las Cirugías Vaginales Antiincontinencias Urinarias.
  • Los resultados obtenidos de la Flujometria no electrónica vs., Flujometria electrónica, no mostraron disferencias significativas, en pacientes normales, en el pre quirurgico de pacientes con prolapso genital y/o incontinencia de orina de estrés, ni en el post quirurgico, resultados que validan la Flujometria no electrónica, como control inicial simple y sin equipo electrónicos, siempre que los resultados sean normales.
  • La Flujometria electrónica es valida, en pacientes patológicas con flujo bajo, pacientes con orina residual superior al 10% de la capacidad cistometrica máxima, y/o ambas donde es necesario un estudio urodinamico completo.
  • Las pacientes con resultados de flujometria anormales, en el pre operatorio se relacionaron con la edad y/o grado de prolapso.
  • Asi también se observo correlación del flujo bajo, con las curvas de obstrucción de los normogramas de flujo volumen.
  • Si se observo diferencia significativa en la comparación de los resultados de flujometria del grupo control vs., los resultados post quirúrgicos (p= <0,05), especialmente en el grupo 2 (TVT), el cual podría estar relacionado a un detrusor hipo activo en el pre operatorio o factores técnicos de la hamaca sub uretral.
  • Aparentemente las técnicas quirúrgicas no produjeron “perse” alteración de micción.
  • Las Causas Frecuentes de Fracaso de las Cirugías de Continencias incluyen; entre otras: La Selección Errónea de la Enferma, La Elección de Técnicas Inapropiadas, y Fallas Técnicas.

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18)  Gierup SC.: Normograma Gierup. J Urol Nephrol 1970; 4: 191.

16)

15)

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Colaboradores: Juan Javier Coya, Félix Coya, Rency Coya.

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