|
1.- Testut L, Latarjet A:
Tratado de Anatomía Humana. T. IV, Ed. Salvat SA., Barcelona 1934.
2.- Hall Graggs ECB.:
Anatomy as a basis for clinical Medicine. 3era ed. 1995.
3.- P. Zvara, S. and col.: The detailed
neuroanatomy of the human striated urethral sphincter. Br. J. of Urology
1994; 74: 182-187.
4.- Halban, J. Tandler, J.Anatomie und Atiologie
der Genital prolapse beim Weibe. Braumuller, Wien 1907.
5.- Baden WF. Walker TA. Genesis of the vaginal
profile: a correlated classification of vaginal relaxation. Clin Obstet
Gynecol 1972; 15: 1048-54.
6.- Parks AG, Porter NH, Melzak J: Experimental
study of the reflex mechanism control-ling muscles of the pelvic floor.
Dis Colon Rectum. 1962; 5: 407.
7.- Vidal A. Dolor de causa urológica y
perineal. En: Bustos J, Alsina F y Vaca JM eds. Enciclopedia interactiva
de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Madrid, Zeneca, 1997.
8.- Coya Núñez F:
Dispositivo Intravaginal Inconti DIV., para el tratamiento no quirurgico
de la IOS., en la mujer. Deposito en
Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865-NR Inconti DIV.
19/08/09. Boletín de Marcas y Patentes –
Instituto Nacional de Propiedad Industrial. 2000; 1877 / 341:6-7.-
Titulo de Patente de Invencion ARO12808B1 Ley 24.481- Decreto
260/96, AnexoII.
Buennos Aires, 15 de Febrero de 2008.
9.- DeLancey JOL: Clínicas de
Ginecología y Obstetricia, Temas Actuales, Urología Ginecología. 1989;
Vol. 4: 707-721. Structural of the urethra as it relates to
stress urinary incontinence: The hammock by prosthesis. Am J Obstet
Gynecol. 1994; 170:1713-1723.
10.- Huisman AB: Aspects on the anatomy of the
female urethra with special relation to urinary continence.
Contrib Gynecol Obstet 1983; 10: 1.
11.- Rud T, Anderson KE, Asmussen M, et al: Factors
maintaining the intraurethral pressure in women. Invest Urol 1980; 17:
343.
12.- Constantinou CE: Resting and stress urethral
pressures as a clinical guide to the mechanism of continence in the
female patient. Urol Clin North Am 1985; 12: 247.
13.- DeLancey JOL: Structural aspects of the
extrinsic continence mechanism. Obstet Gynecol. 1988; 72: 296.
14.- Westby M, Asmussen M, Ulmsten U: Location of
maximum intraurethral pressure related to urogenital diaphragm in the
female subject as studied by simultaneous urethrocystometry and voiding
urethrocystography. Am J Obstet Gynecol. 1982; 144: 408.
15.- de Groat WC, Booth AM, and Yoshimura N:
Neurophisiology of micturition and its modification in animal models of
human desease, en Maggi CA: The autonomic Nervous System, Vol, Nervous
Control of the Urogenital System. London, Harwood Academic Publishers,
1993, pp. 227-289.
16.- Andersson K-E: The
pharmacology of lower urinary tract smooth muscles and penile erectile
tissues. Pharmacol Rev
45:253-308; 193.
17.- Mobilia O:
XXXVI Congreso Sociedad Argentina de Urologia.
1999.
18.- Te Linde: Ginecología
Operatoria. Ed. El Ateneo SA. Buenos Aires 1987.
19.- Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, and Storer
EH.: Principios de Cirugia T. II., Ed. Libros Mc Graw-Hill SA. Mexico
1987.
20.- Berglas , V. y Rubin , I. Study of the
supportive estructure of the uterus by levador myography. Surg.
Gynec. Obst. 1953; 97: 677-692.
21.- Beck, R.F.: Pelvic relaxation prolapse. In
Principles and Practice of Clinical Gynecology. Ed. N. G. Kase. A. B.
Weingold. New York. John Willegrand Sons. 1983; 677-685. incter
mechanisms. Urol Clin North Am 1979; 6: 39.
22.- Worth, A.; Dougrerty, M.; & Mokey, P.:
Development and testing of the circumvaginal muscles rating scale.
Nursing Research. 1986; 35: 166-168.
23.- Laycock J.: Graded exercises for the pelvic
floor muscles in the treatment of urinary incontinence. Physiotherapy
1987; 73: 371.
24.- Sampselle CM et al. Digital measurement of
pelvic muscle strength in childbearing women. Nursing Research. 1989;
38: 134-138.
25.- Kegel, A.H.: Progressive resistance exercise
in the functional restoration of the perienal muscles. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1948; 56: 238.
26.- Contreras Ortiz, O.; Coya
Nuñez, F.; Gutnisky, R.; Cortece, G.: Valoración
dinámica de la disfunción perineal en la mujer. Propuesta de
clasificación. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1994; 52: 92-98.
Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol II Nº
48: 12-15.
27.- Contreras Ortiz, O; Coya
Nuñez, F.: Nuevo test de valoración dinámica de la función del piso
pelviano en la mujer. Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1995; 1: 35-45.
Archivos Bolivianos de Medicina. 1995; Vol. II Nº 47: 14-18.
Int. Urogynecol J. 1996; 7: 317-320.
28.- Mumenthaler, M.; Schliack
H.:Patologia de los nervios perifericos. Diagnóstico y Tratamiento.
Barcelona, Editorial Toray S.A., 1976 pág. 52.
29.- Berlit.P.: Neurologia.:
Bs.As. Argentina, Ed. Americana de Publicaciones S.A. 1992, pág. 20.
30.- Batra S, Iosif S.: Functional estrogen
receptors in the female urethra. In: Proceedings of the second joint
meeting of the International Continence Society and Urodynamic Society.
Aachen: Inernational Continence Society. 1983; 548.
31.- Smith P.: Age changes in the human female
urethra. Br. J. Urol. 1972; 44: 667-676.
32.- Thiede HA: Clínicas de
Ginecología y Obstetricia, Temas Actuales, Urología Ginecología.
1989; Vol. 4: 699-705.
33.- Parkes AS, Zuckerman S.: The menstrual cycle
in primates. II. Some effects of oestrin on baboons and macaques. J.
Anat. 1931; 65: 272-276.
34.- Zuckerman S.: Morphological and functional
homologies of the male and female reproductive system. Br. Med. J.
1936; 2: 864-865.
35.- Smith P.: Postmenopausal urinary symptoms and
hormone replacement therapy. Br. Med. J. 1976; II: 941.
36.- Iosif S, Batra S, Ik A, Astedt B.: Estrogen
receptors in the human female lower urinary tract. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1981; 141: 817-820.
37.- Ingleman-Sündberg A, Rosen J, Gustafsson SA,
Carlström K.: Cytosol estrogen receptors in the urogenital tissues in
stress-incontinent women. Acta Obstet Gynecol.
Scand. 1981; 60: 585-586.
38.- Carlile A, Davies I, Rigby A, Brocklehurst JC.:
Age changes in the human female urethra: A morphometric study. Br. J.
Urol. 1988; 139: 532-535.
39.- Raz S, Ziegler M, Caine M.: The vascular
component in the production of intraurethral pressure. J. Urol. 1972;
108: 93-96.
40.-Kluck P: The autonomic innervation of the human
urinary bladder, bladder neck and urethra: A histochemical study. Anat
Rec 1980; 198: 439.
41.- McGuierre EJ: Urethral sphincter mechanisms.
Urol Clin North Am 1979; 6: 39.
42.- Contreras Ortiz, O; Coya
Nuñez, F.: " Calidad de vida en la incontinencia
de orina". Obst. y Ginec. Lat.
Americ. 2004; 62: 27-32.
43.- Gilpin, SA.; Gosling, JA.; Smith, A.R.;
Warrell. D.W.: The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress
incontinence of urine. A histológical and histochemical study. Br.
Journal Obstet. and Gynecol. 1989; 96:29-32.
44.- Keane, DP.; Sims, TJ.; Bailey, AJ. And Abrams,
P.: Analysis of pelvic floor. Electromyography and collagen status in
premenopausal nulliparous females with genuine stress incontinence.
Neurol. And Urodyn. 1992; 11: 308-309.
45.-
Contreras Ortiz, O;
Bertotti, AC.; Coya Núñez, F.: Evaluación del Piso Pelviano en la Mujer.
1995.
46.-
Contreras Ortiz, O;
Bertotti, AC.; Coya Núñez, F.: Neurological Evaluation in Recurrent
Genital Prolapse. IUGA. Meeting – Kuala – Lumpur – Malaysia, 1995.
Obst. y Ginec. Lat. Americ. 1996; 5:
261-270.
47.- Ludin, H.P.,Thieme-
Stratton, N.Y. Electromyography in practice. 1980; 15.
48.- Kiff E.S
& Swash, M: Slowed Conduction in the pudendal nerves in idiophatic (Neurogenic)
Faecal Incontinence.
Br. J. Surg. 1984;
8: 613-616.
49.- Brindley,
G, S.: Electroejaculation :ITS Technique, Neurological Implications and
uses. J Neurol Neurosurgpsychiat. 1956; 19:275-280.
50.- Nordling,
J; Meyhoff, H., H; Walter, S & Andersen, J.T. Journal of Urol. 1978;
120: 571-573.
51.- Lapides, J & Bobbit, J.M:
Diagnosstic value of bulbocavernosus reflex. JAMA. 1956; NOV, 971-972.
52.- Bors & Blinn, K.
Bulbocavernosus Reflex. J.Urol. 1959; 82: 128-130.
53.- Rushworth, G: Diagnostic value
of the electromyographic study of reflex activity in man.
Electroencephalog. Cl. Neurophysiol. 1967; 25: 65-73.
54.- Bilkey, WJ.; Awad, EA. and
Smith, AD.: Clinical application of sacral reflex latency. J. Urol.
1983; 129: 1187-1189.
55.- Varma, JS; Smith, AN and
McInnes: Electrophysiological observations on the human pudendo anal
reflex. J. Neurol. Neurosurg Psychiat.
1986; 49: 1411-1416.
56.- Contreras
Ortiz, O; Bertotti, AC.; Rodriguez, JD; Coya Núñez F.: Bulbocavernosus
Reflex in Normal
Women. Obst. Ginec. Lat.
Americ. 1992; 50:
191-196.
57.- Contreras Ortiz, O; Bertotti, AC.; Rodriguez, JD; Coya Núñez F.:
Reflejo Pudendo Profundo.
Medicina 1994; 54: 407-410.
58.- Haldeman, S.; Bradley, W. E,
Bathia, N.: Evoked responses from the pudendal nerve. J. of Urol.
1982;128: 974-980.
59.- Opsomer, R.; Guerit, J.M.;
Wese, F.X. and Van Gangh, P.J.: Pudendal cortical somatosensory evoked
potential. J. Urol. 1986; 135: 1216-1218.
60.- Vodusek, D.B.: Pudendal
somatosensory evoked potential.
Neurol supply. 1990;
39: 149-155.
61.- Contreras Ortiz, O; Bertotti, AC; Rodriguez Nuñez, JD; Coya Núñez
F.: Potenciales evocados somatosensitivos pudendos en mujeres normales.
Su significado en la ginecologia actual. Obst. y Ginec.
Lat. Americ. 1993; 51: 433-439.
62.-Merton & Merton.
J.Urol. 1980; 129:
92-95.
63.- Barker,
A. T; Freeston, I. L; Jalinous R, Merton, P. A and Morton, H. B.
Magnetic stimulation of the human brain. J. Physiol, 1985A, 369:3P.
64.- Plevnik S. New method for testing and
strengthening of pelvic floor muscles. Proceedings of the fifteenth
annual meeting of the International Continence Society. London:
International Continence Society, 1985: 267.
65.- Peattie, AB.; Pleunik, S. and Stantan SL.:
Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress
incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1988; 95: 1049-1053.
66.- Jonasson, A.; Larsson, B. and Pschera, H.:
Testing and training of the pelvic floor muscles after childbirth. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1989; 68: 301-304.
67.- Rosenthal RH. Aspectos psicológicos y dolor pélvico.
En Ling FWed. Tratamiento actual para el dolor pélvico
crónico. Clínicas de ginecología y obstetricia. Interamericana.
Mexico DF 1993; 4: 601-18.
68.- Faber BM. Microlaparoscopy:a comparative study of
diagnosis accuracy. Fertility & Sterility 1997; 67: 952-4.
69.- Palter SF, Olive DL. Office microlaparoscopy under local
anesthesia for chronic pelvic pain. Journal of the
American Association of Gynecologic Laparoscopists
1996; 3: 359-64.
70.- Bewhan A P, Van Der Spuy ZM, Nugent F. Laparoscopic
finding in women with chronic pelvic pain. South A f r ican
Med J 1996; 86: 1200-3.
71.- Kontoravdis A, Chryssicopoulos A, Hassiakos D, et al.
The diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients
with acute and chronic pelvic pain. Intern J Gynaecol
Obstetrics. 1996; 52: 243-8.
72.- Thornton JG, Morley S, Lilleyman J, et al. The relatioship
between laparoscopic disease pelvic pain and infertility;
an unbiased assesment. European Journal of Obstetric,
Gynecology, Reproductive Biology 1997; 74: 57-62.
73.- Balash J, Creus M, Fabregues F, et al. Visible and no visible
endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile
women and in patients with chronic pelvic pain:a
prospective study .Human Reprod. 1996; 11: 387-91.
74.- Howard BM. The role of laparoscopy in chronic pelvic
pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993;
48: 357-387.
75.- Sutton CJ, Ewin SP, Whitelaw N, et al. Prospective ,
randomized, doubleblind, controlled trial of laser laparoscopy
in the treatment of pelvic pain associated with
minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril
1994; 62: 696-700.
76.- Pouly JL, Drolet J, Canis M, et al. Laparoscopic treatment
of symptomatic endometriosis. Human Reprod
1996; 11: S 3: 67-68.
77.- Massanas J, Parés P. Dolor en ginecología. Tr a t a m i e n t o .
En: Aliaga L, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodriguez
A, eds. Dolor y utilización clínica de los analgésicos.
Barcelona, MCR, 1996: 303-317.
78.- Rapin AJ, Mayer EA. Causas gastroenterológicas del
dolor pélvico crónico. En Ling FW ed. Tratamiento actual
para el dolor pélvico crónico. Clínicas de ginecología
y obstetricia. Interamericana. Mexico DF 1993; 4:
6 4 1 - 6 6 3 .
79.- Young SJ, Alpers DH, Norland CC, et al. Psychiatric illnesses
and the irritable bowel syndrome: Practical implications
for the primary physician. Gastroenterology
1976; 70: 162-166.
80.- Cirocco WC. Lateral internal sphincterotomy remains
the treatment of choice for anal fissures that fail conservative
therapy. Gastrointest- Endosc 1998; 47: 221-14.
81.- Summitt RL, Ling FW. Urethral syndrome presenting as
chronic pelvic pain. J Psich Obstetrics Gynecol 1991,
12 (suppl):77.
82.- Hanno P, Levin RM, Monson MJ, et al. Diagnosis for
interstitial. J Urol 1990; 143: 278-284.
83.- Holm-Bentzen M, Jacobsen F Nerstrom, et al. Painful
bladder disease: Clinical and pathoanatomical diff e r e nces
in 115 patients. J Urol 1987; 138: 500-12.
84.- Hodgkiss AD, Sufraz R, Watson JP. .Psychiatric morbidity
and illness bahaviour in women with chronic pelvic
pain. J Psych Res 1994; 38: 3-9.
85.- Walker EA, Katon WJ, Hansom J, et al. Psychiatric
diagnoses and sexual victimization in women with chronic
pelvic pain. Psychosomatics 1995; 36: 531-540.
86.- Sjölund BH, Terenius L, Erikson MB. Increased CSF levels
of endorphins after electroacupunture. Acta Phisiol
Scand 1977; 100: 382-6.
87.- Sjölund BA, Erikson MB. The influence of naloxone on
analgesia produced by peripheral conditioning stimulation.
Brain Res 1979; 173: 295-301.
88.- Wolfe F, Simons DG, Fricton, J, et al. The fybromialgia
and myofascial syndromes: Astudy of tender points and
trigger points in persons with fibromialgia, myofascial
pain syndrome and no disease. J Rheumatol 1992; 19:
944 - 951.
89.- Florez J, Reig E. Fármacos coadyuvantes I: Psicofármacos.
En: Florez J, Reig E, eds. Terapéutica Farmacológica
del Dolor. Pamplona, Eunsa. 1993: 169-198.
90.- Theobald P, Barjot P, Levy G..Laparoscopic Douglasectomy
in the treatment of painful uterine retroversion.
Surgical Endoscopy 1997; 11: 639-42.
91.- Chapron C, Dubuisson JB, Tardif D, et al. Retroperitoneal
endometriosis infiltrating the utero-sacral ligaments.
Technique and results of laparoscopic surg e r y. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26: 264-9.
92.- Reiter RC, Gambone JC. Nongynecologyc somatic patology
in women with chronic pelvic pain and negative
laparoscopy. J Reprod Med 1991; 36: 253-7.
93.- Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: A new Theory. A gate control system modulates sensory input from the
skin before it evokes pain perception and response.
Science 1965; 150: 971-9.
 |
|
17.- ANÁLISIS DE LA MICCIÓN EN PACIENTES
NORMALES, Y CON CIRUGÍA DE PARED ANTERIOR E IOE (CPVA).
Prof.
Oscar Contreras Ortiz; Dr.
Feliciano Coya Núñez.
Departamento de Toco ginecología - Hospital de Clínicas "José de San
Martín".
RESUMEN.
Objetivo:
1)
Comparación de la Flujometria no electrónica (FNE) vs.
Flujometria electrónica (FE), en pacientes normales, y con prolapso
genital (PG), e incontinencia de orina de estrés (IOE).
2)
Es la Obstrucción Urinaria una Complicación frecuente de la
Cirugía Antiincontinencia actual?
3)
Análisis del valor de la FNE., en el pre y post operatorio,
en pacientes sometidas a Cirugías Vaginales Anti incontinencias.
Material y Métodos:
Se analizaron 80 pacientes divididas en cuatro grupos, a las que se
le realiza flujometria espontánea vs., flujometria electrónica
(Gold Standard) (Sistema
Urodinamico Ecud), y normogramas de flujo volumen
(Drach-Gierup-Liverpool), en los EUD., se considero el promedio de
flujo medio, tomando como normal >10ml/seg., debido a la edad de
las pacientes y la ausencia de orina residual. La edad 59,8±11,4
(32-88), paridad 2,4±2,1(0-14),
se dividieron en: Grupo 1 (control) 20 p., Grupo 2, 20 pacientes
Hamaca Suburetral Retropubiana (TVT). Grupo 3: 20 pacientes Hamaca
Suburetral Transobturatriz (TOT). Grupo 4: 20 pacientes con Cirugía
de Corrección del Compartimiento Anterior del Prolapso Genital.
(Colporrafia Anterior). Análisis
estadístico Chi-cuadrado, Media(x), Desvió Estándar.
Resultados:
Grupo
1 FNE 14,6±2,4
vs., FE 14,7±2,4
ml/seg. NS.; Grupo 2 pre operatorio, FNE 15±5,
FE 14,3±3,8
ml/seg., vs., post operatorio FNE 12,1±2,7,
FE 11,6±2,9
ml/seg.(NS). Flujometria baja (FB)
< 10ml/seg,, en el preoperatorio
10% (2/20), 30% (6/20), en el post operatorio; Grupo 3
(TOT), pre operatorio FNE
14,1±4,
FE 13,6±5,4,
vs., post operatorio FNE 12,7±3,6,
FE 12,5±4
ml/seg. (NS). FB., 25% (5/20), 35% (7/20) post operatorio; Grupo 4
(CA), pre operatorio FNE 13,7±4,1, FE 11,1±2,7 vs., post operatorio FNE 13±4,3,
FE 12,3±3,8
ml/seg. (NS). FB., 30% (6/20), 45% (9/20), post operatorio.
Grupo
control vs., post operatorios (>0,05), y correlación FB., con
obstrucción de los normogramas.
Disfunción
micción, grupo 2, 15%; grupo 3, 10%; retención de orina, grupo 2,
5%, grupo 3, 5%, extrucion malla grupo 2, de 5%, grupo 3, de
10%, dolor grupo 2, de 15%, grupo 3, de 10%.
Tiempo
evolución: Grupo 2 de 6,9±2 (2-11años), y curación clínica de 75%; grupo 3 de 3,6±1,4
(1-8a), 65%; y para el grupo 4 de 5,4±2,7(2-11a),
50%.
Conclusiones:
1)
No diferencias significativas entre FNE y FE, en pacientes normales
y el pre quirúrgico de las pacientes con PG., y IOE., lo que valida
la FNE., como control inicial simple y sin equipos electrónicos,
siempre que los resultados sean normales..
2)
Flujometria Electrónica, es válida en pacientes patológicas con
flujo bajo (FB), orina residual (OR), y o ambas donde es necesario
un estudio urodinamico completo.
3)
Las pacientes con valores anormales en el pre operatorio se
relacionaron con la edad y/o el grado de prolapso.
2)
Se observo diferencia significativa entre grupo control vs., control
post quirúrgico p= <0,05, especialmente en el grupo del TVT.,
que puede deberse al detrusor hipo activo en el pre operatorio o
factores técnicos de la hamaca sub uretral.
3)
Se observo también correlación del flujo bajo, con las curvas de
obstrucción de los normogramas.
4)
Aparentemente las técnicas quirúrgicas no produjeron “per se”
alteración en la micción.
INTRODUCCIÓN.
Las
Cirugías de pared anterior de vagina, para la corrección eficaz de
la incontinencia de orina de estrés (IOE.), data de comienzos de
siglo. Kelly en 1915 (1) realiza la plicatura del tejido
para uretral, en un intento de poner a tensión el cuello vesical a
nivel de la unión uretrovesical, obteniendo una curación del 37 %
a cinco años, este criterio de corrección de la IOE., predomino en
los siguientes 50 años.
Otro
método descrito fue el cabestrillo uretrovesical de Goebell –
Frangenhein – Stoeckel (1921) (2), el material
utilizado originalmente fue la aponeurosis de la pared abdominal,
actualmente se utiliza prótesis o malla de polipropileno.
En
1949, Marshall – Marchetti – Krantz (3), corrige la
IOE., por medio de la uretrovesicopexia retropubica, al fijar el
cuello de la vejiga en un punto alto de la cara posterior de la sínfisis
del pubis. A esta técnica y a sus variantes habría que agregar,
los procedimientos con aguja descrita inicialmente por Pereyra
(1959) (4), técnica en la que se realiza una pequeña
disección en cara anterior de vagina y una pequeña incisión
abdominal, esta técnica fue modificada con la introducción del
uretrocistoscopio por Stamey (5) .
Burch
en 1961 (6,7) publica una técnica quirúrgica destinada
a corregir el cistocele y la incontinencia de orina estrés,
colocando puntos para uretrales en vagina sin atravesarla
totalmente, los cuales son fijados al ligamento de Cooper, el
objetivo es restablecer la localización retro pubiana de la unión
uretrovesical.
En
la década de los 90, surge la Teoría Integral de Delancey (1994)(8),
en su hipótesis de la Hamaca indica que el soporte estructural de
la uretra juega un papel importante en el tratamiento de la
incontinencia urinaria.
En
1995 P. Petros y U. Ulmstein(9), introducen el concepto
de Procedimiento Minimamente
Invasivo, con la descripción de la técnica Tensión-free Vaginal
Tape (TVT), en la que se coloca una cinta o malla en el espacio
retropubico, que va de la aponeurosis del recto anterior al tercio
medio de la uretra; con la finalidad de dar un soporte uretral
pubovaginal sin tensión,
esta técnica llego a ser una de las mas utilizadas, para la
corrección de la IOE., a fines de los noventa.
Delorme
en 2001 (10), describe la técnica de la Hamaca Sub
uretral Transobturatriz, abriendo una interesante alternativa en el
tratamiento de la IOE.,
ya que simplifica el procedimiento anterior haciéndolo más inocuo,
ya que la cinta o malla, no pasa por el espacio retropubico,
disminuyendo la injuria vesical, por la cual no se requiere la
Uretrocistoscopia intra operatoria.
El
conocimiento de la función y/o contracción vesical en pacientes
con disfunción del diafragma pelviano e incontinencia, sometidas a
tratamientos quirúrgicos de pared anterior de vagina, constituye un
dato fundamental en la toma de decisiones, de la estrategia quirúrgica
a realizar y el control post operatorio de las mismas.
Como
sabemos por la bibliografía, las complicaciones potenciales de
estos procedimientos quirúrgicos sobre la cara anterior de vagina
son: a) Obstrucción Urinaria y/o disfunción vesical (disminución
de la fuerza y calibre del chorro, goteo post miccional, orina
residual, etc.). b) Síntomas Urinarios (frecuencia, urgencia,
nocturia, IOU., IOE., IOM., etc.). c) Bacteriuria significativa,
Infección Urinaria Recurrente.
La
Incidencia de Obstrucción Urinaria después de los procedimientos
anti incontinencia varia del 2,5
a 24 % (11), de acuerdo a la técnica empleada. Así
observamos del 5 al 20 %, con la técnica de
Marshall-Marchetti-Krantz (12), 5 a 7 %, con la Técnica
de Pereyra o Suspensión con Agujas (13), y de un 4 a 10
%, para la técnica del Sling Pubovaginal (14).
En
el diagnostico de la Obstrucción Urinaria, Farrar (15),
considera solo el flujo máximo bajo, con presión del detrusor
normal o alto, así como también la propuesta de Massey y Abrans (16),
que indica que deberá estar presente una presión miccional
superior a 50 cmH2O, junto a un flujo inferior a 12 ml/seg., y
residuo miccional significativo.
Para
el diagnostico del tipo de micción, en forma no invasiva, rápida,
y fácil se utiliza la Flujometria, que nos proporciona una
información muy aproximada de la fase miccional, a través
de la medición del volumen de orina eliminado por uretra,
sobre la unidad de tiempo, se considera como normales valores
≥ 12 ml/seg., con residuo miccional inferior al 10 %, de la
capacidad cistometrica máxima. También se utilizan
“Normogramas” de flujo volumen, que permiten comparar los
valores de Flujometria obtenidos, con los de la población general
sin patología, entre ellas tenemos, el normograma de Liverpool, que
vincula el flujo medio y el flujo máximo con el volumen vaciado,
normograma de Drach (17), este brinda un valor corregido
del flujo máximo en función del volumen vaciado y la edad del
paciente, normograma de Gierup (18).
Hablamos
de obstrucción urinaria, cuando el valor de la Flujometria es
inferior a 12 ml/seg., y se ubica por debajo de la zona de flujo
normal de los normogramas.
En
nuestro país no existen datos estadísticos acerca de obstrucción
urinaria post cirugía, en cara anterior de vagina, para IOE., razón
por la cual consideramos de importancia la realización de un
estudio, orientada a la evaluación del flujo urinario pre y post
operatoria.
OBJETIVOS.
1)
Comparación de la Flujometria no electrónica (FNE) vs.
Flujometria electrónica (FE), en pacientes normales, y con prolapso
genital (PG), e incontinencia de orina de estrés (IOE).
2)
Es la Obstrucción Urinaria una Complicación frecuente de la
Cirugía Antiincontinencia actual?
3)
Análisis del valor de la FNE., en el pre y post operatorio,
en pacientes sometidas a Cirugías Vaginales Anti incontinencias.
MATERIAL
Y MÉTODO.
Estudio
retrospectivo, realizado en la Sección de Piso Pelviano –
Ginecología – Hospital de Clínicas “José de San Martín”,
durante el periodo 2005 al 2007, en la que se operaron 60 pacientes
por médicos Staff o Residentes Señor, resultados que fueron
comparados con un grupo control de 20 pacientes normales.
A
todas las pacientes se les efectuó historia clínica completa,
orientada al motivo de consulta, y la búsqueda de patología
asociada, mediante la realización de un examen clínico general,
examen pélvico completo (clasificación anatómica, hipermovilidad
y funcional), evaluación anal, examen neurológico básico, test de
incontinencia de decúbito dorsal y de pie, solicitud de exámenes
complementarios, Urocultivo, Estudio de Imágenes, Flujometria no
electrónica y Flujometria electrónica y/o Urodinamico completo, asi
como la entrega de cuestionarios, uro ginecológico y el
cuestionario de calidad de vida.
Criterios
de inclusión:
·
Pacientes con incontinencia de orina.
·
Mujeres cuyas edades estén comprendidas entre 24 y 90 años.
·
Capacidad cognitiva adecuada (Mini Mental State).
Criterios
de exclusión. :
·
Deterioro Cognitivo.
·
Demencia.
·
Trastornos Psicóticos.
·
Enfermedades Neurológicas.
·
Enfermedades Oncológicas.
De
las 80 pacientes estudiadas al Grupo 1 (control) correspondió 20
pacientes (p), al grupo 2 20 p., operadas con la técnica de Tensión
Free Vaginal Tape (TVT.), con prótesis de polipropileno
monofilamento macro poro, al Grupo 3 20p., operadas con la técnica
de la Hamaca Sub uretral Transobturatriz (TOT.), con prótesis de
similares características al anterior, y al Grupo 4
20 p., a las que se les realizo plástica anterior con puntos
de Nelly.
En
el control post operatorio, se les realizo una Flujometria no
electrónica y una Flujometria electrónica (Gold Standard) con un
flujometro de disco giratorio en un equipo computarizado “ECUD”,
dichos estudios fueron realizados en bipedestación, en una habitación aislada, con el objeto de reproducir
en lo posible las condiciones habituales de las enfermas, y se
considero el promedio de flujo medio, tomando como corte normal >
10 ml/seg., sin orina residual, debido a la edad de las pacientes
(59.8), grafico 1 y normogramas de flujo volumen
(Drach-Gierup-Liverpool).
Grafico 1.
Tasa
de Flujo Promedio Por Edad.
|
4 a 7
|
10 mL/seg.
|
|
8 a 13
|
15 mL/seg.
|
|
14 a 45
|
18 mL/seg.
|
|
46 a 65
|
15 mL/seg.
|
|
66 a 80
|
10 mL/seg.
|
|
Dugdale
D.; 2008
|
Para
el análisis estadístico se utilizo el test del Chi-cuadrado con
corrección de Yates, considerando como significativo los valores
menores de p = <
0,05, Media(x), Desvió Estándar.
RESULTADOS.
Se evaluaron
80 pacientes, cuya edad promedio fue 59,8
± 11,4 años, el promedio de paridad de 2,4 DS 1,4 (1 - 7 partos),
y el tiempo de menopausia 13,8 DS 11,8 (1 - 48 años). No
observando diferencia significativa la comparación entre los
diferentes grupos.
Los
resultados pre y post quirúrgicos se muestran en cuadro 1-2 y
grafico 2, en el que se observa para el Grupo 1(control), una
flujometria no electrónica (FNE.), de 14,6±2,4
vs., flujometria electrónica (FE.), de 14,7±2,4 ml/seg., diferencia no significativa (NS.); Grupo 2 (TVT), resultado
pre operatorio para la FNE., 15±5,
vs., FE 14,3±3,8
ml/seg., (NS.), resultados del post operatorio FNE 12,1±2,7,
vs., FE 11,6±2,9
ml/seg.(NS.), Asi como también la comparación de los resultados pre
y post operatorio fueron (NS.). también observamos Flujometria baja
(FB) < 10ml/seg,, en
el preoperatorio 10%
(2/20), vs., 30% (6/20), en el post operatorio; Grupo 3 (TOT), pre
operatorio FNE 14,1±4,
vs., FE 13,6±5,4
(NS.), resultados del post operatorio FNE 12,7±3,6,
vs., FE 12,5±4
ml/seg. (NS). Asi como también la comparación de los resultados pre
y post operatorios fueron (NS.). también observamos FB., en el pre
operatorio 25% (5/20), vs., 35% (7/20), en el post operatorio; Grupo
4, (CA), pre operatorio FNE 13,7±4,1, vs., FE 11,1±2,7 (NS.), resultados del post operatorio FNE 13±4,3,
vs., FE 12,3±3,8
ml/seg. Asi como también la comparación de los resultados pre y
post operatorios fueron (NS). también observamos FB., en el pre
operatorio 30% (6/20), vs., el 45% (9/20), en el post operatorio.
Si
se observo diferencia significativa (>0,05), en la comparación
de los resultados del grupo control vs., los resultados post
operatorios, asi como también se observo correlación de FB., con
obstrucción de los normogramas.
El
tiempo de evolución post operatoria para el grupo 2 fue de 6,9±2 (2-11años),
obteniéndose una curación clínica de 75%, y se
observaron: Disfunción micción 15%, retención de orina 5 %,
extrucion de malla 5 %, y dolor 15 %; para el grupo
3 fue de 3,6±1,4
(1-8años), obteniéndose una curación clínica de 65%, y se
observaron: Disfunción micción 10%, retención de orina 3,5 %,
extrucion de malla 10 %, y dolor 10 %; para el grupo
4 fue de 5,4±2,7
(2-11años), obteniéndose una curación clínica de 50 %.
Cuadro 1.
Resultados
de Flujometrias Pre y Post Operatorios.
Cuadro
2.
Resultados
de Flujometrias Pre y Post Operatorios.
Grafico 2.
Resultado
de Flujometrias Pre y Post Operatorios.
Normograma
Normal (Drach).
DISCUSIÓN.
- La Valoración de la
Flujometrìa es un dato importante a considerar en el PRE y POST
Operatorio de las Cirugías Vaginales Antiincontinencias
Urinarias.
- Los resultados
obtenidos de la Flujometria no electrónica vs., Flujometria
electrónica, no mostraron disferencias significativas, en
pacientes normales, en el pre quirurgico de pacientes con
prolapso genital y/o incontinencia de orina de estrés, ni en el
post quirurgico, resultados que validan la Flujometria no
electrónica, como control inicial simple y sin equipo
electrónicos, siempre que los resultados sean normales.
- La Flujometria
electrónica es valida, en pacientes patológicas con flujo bajo,
pacientes con orina residual superior al 10% de la capacidad
cistometrica máxima, y/o ambas donde es necesario un estudio
urodinamico completo.
- Las pacientes con
resultados de flujometria anormales, en el pre operatorio se
relacionaron con la edad y/o grado de prolapso.
- Asi también se
observo correlación del flujo bajo, con las curvas de obstrucción
de los normogramas de flujo volumen.
- Si se observo
diferencia significativa en la comparación de los resultados de
flujometria del grupo control vs., los resultados post
quirúrgicos (p= <0,05), especialmente en el grupo 2 (TVT), el
cual podría estar relacionado a un detrusor hipo activo en el pre
operatorio o factores técnicos de la hamaca sub uretral.
- Aparentemente las
técnicas quirúrgicas no produjeron “perse” alteración de
micción.
- Las Causas Frecuentes
de Fracaso de las Cirugías de Continencias incluyen; entre
otras: La Selección Errónea de la Enferma, La Elección de Técnicas
Inapropiadas, y Fallas Técnicas.
BIBLIOGRAFÍA.
1)
Kelly HA. Incontinente of urinarie en women. Urol cutan. Rev.
1915; 17: 6.
2)
Goebell R.: Zur Operativen Beseitigung der angeborenen
Incontinentia Vesicae. Z Gynakologische Urol 1910; 2: 187. Stoeckel
W. Doe therapie der incontinencia urinae bei traumatischer
Schadiging der SphinkTermuskulatur. ZBI Gynakol 1921; 45: 17.
3)
Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of
stress incontinence by simple vesico urethral Suspension Suig
Gynecol Obstet 1949; 88:509.
4)
Pereyra AJ.: A simplified surgical procedure for the
correction of stress incontinence in women. West J Surg Obstet
Gynecol 1959; 67: 223. Pubourethral supports in perpective; Modified
Pereyra procedure for urinary incontinence. Obstet Gynecol 1982;
59:643.
5)
Stamey TA.: Endoscopic suspension of the vesical neck or
urinary incontinence in females. Am Surg 1980; 192(4):465.
6)
Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for
correction of stress incontinence, Cystocele, and prolapse. Am J
Obstet Gynecol 1961; 81: 281- 90.
7)
Burch JC. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for
stress incontinence. Nine Year’s experience-results, complications
technique. Am J. Obstet Gynecol 1968; 187 (2):512.
8)
Delancey J. Structural of the urethra as it relates to stress
urinary incontinence: the hammock by prosthesis. Am J. Obstet
Gynecol. 1994; 170:1713-1723.
9)
Ulmstein U, Petros P. Intravaginal Sling plasty (IVS): an
ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary
incontinence. Scand J. Urol. Nephrol 1995; 29:75-82. An ambulatory
Surgical procedure under local acnes thasia for treatment of female
urinary incontinence. Int Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunction.
1996; 7(2): 81-5.
10)
Delorme E. La
Bandelette trans-obturatrice. Un procédé mini-invasif pour troiter
L`incontinente urinarie d`effort de la femme. PROG Urol 2001; 11
(6): 1306-13. Trans obturator
tape (Uratape). Anew minimally invasive method in the treatment of
urinary incontinence in women. Prog Urol 2003; 13 (4): 656-9.
11)
Juma S, Sdrales L. Etiology of urinary retention after
bladder neck Suspension. J Urol 1993; part 2, 149: 401 A, Abstract
752.
12)
Zimmer PE, Hadley HR, Leach GE, Raz S. Female urethal
obstruction after Marshall-Marchetti-Krantz operation. J Urol 1987;
138: 517-520.
13)
Holschneider CH, Scoh S, Lebtertz TB and Moritz FL. The
modifled Pereyra procedure in recurrent Stress Urinary incontinence:
a 15 year rewiew. Obst Gnec 1994; 83: 573-578.
14)
Hobach NS. Sub urethral Sling procedures. In: Urogy-necology
& Urodynamics theory and Practice, 3º Ed Edited by DR Ostergard and
AE Bent. Baltimore: Williams & Wilkins 1991; 413-421.
15)
Hobach NS. Sub urethral Sling procedures. In: Urogy-necology
& Urodynamics theory and Practice, 3º Ed Edited by DR Ostergard and
AE Bent. Baltimore: Williams & Wilkins 1991; 413-421.
16)
Massey JA, Abrams PH. Obstructed voiding in the female. Brit
J Urol. 1988; 61:36-99.
17)
Drach GW., Layton T, Bottaaccini MR.: Normograma de Drach.
The Journal of Urology. 1992; 128.
18)
Gierup SC.: Normograma Gierup. J Urol Nephrol 1970;
4: 191.
|
