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MEDICINA  DIAFRAGMA  PELVIANO

C A M I R I - B O L I V I A

DISFUNCION  PISO  PELVIANO  -  C O N S U L T O R I O   V I R T U A L  -   DISFUNCION  PISO  PELVIANO

Autor: Dr. Feliciano Coya Núñez.

 

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Bull Terrier.

 

DISPOSITIVO INTRAVAGINAL (INCONTI DIV.), PARA EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA

 DE ORINA DE ESFUERZO EN LA MUJER (IOE).

 

DURACIÓN DEFINITIVA, POR EL TÉRMINO DE 20 AÑOS. 

 

Dr.: Feliciano  COYA  NÚÑEZ*. 

 

                 CATAMARCA 295  5º  20 Bs. As. – ARGENTINA

                 AZUSAQUI 131       Santa Cruz – BOLIVIA. 

 

*MEDICO DE LA SECCIÓN PISO PELVIANO Y CIRUGÍA VAGINAL DEL HOSPITAL “JOSE DE SAN MARTIN” BUENOS AIRES – ARGENTINA.

1 9 9 9.

 

Palabras Claves: 

Dispositivo Intravaginal.

Incontinencia de Orina Estrés.

Disfunción Diafragma Pelviano.

MEMORIA DESCRIPTIVA.

  DISPOSITIVO INTRAVAGINAL (INCONTI DIV.), PARA EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA DE ESTRÉS EN LA MUJER.

INTRODUCCION.

La disfunción del diafragma pelviano (DDP.), y/o falta de control vesical constituye un problema higiénico y social en un número importante de mujeres. La incontinencia de orina de estrés (IOE.), es un síndrome clínico que representa la perdida uretral involuntaria de orina, cuando la presión intravesical excede la presión uretral máxima en ausencia de actividad del detrusor (1) , este síndrome clínico tiene una prevalencia 12 – 44 % media 23,61 ± 8,9 % utilizando esta definición (2,3,4), y aumenta con otras  15 – 52 % (5,6,7,8). Las variaciones podrían atribuirse a criterios diferentes para definir incontinencia y/o falta de definiciones standard.

            Como observamos la IOE., tiene consecuencias medicas, psíquicas y económicas (EE.UU.: 10,3 Billones U$ Anuales, Consensus Conference 1989), que avalan su diagnostico y tratamiento.

El diafragma pelviano (9,10,11) (cuadro 1), es un sistema musculoligamentoso complejo e inteligente, encargada de soportar los órganos intrapelvicos e intraabdominales que se encuentran sometidas a la presión intra abdominal, fuerza de la gravedad y la función reproductiva.  Su disfunción provoca alteración de las propiedades de competencia y/o continencia, activas y/o pasivas del diafragma pelviano, por lesión anatómica y/o funcional; disfunción que altera la continencia de los órganos intra pelvianos, la función esfinteriana (uretral-anal), sexual y reproductiva, hechos que repercuten en la calidad de vida y económica de la paciente, razón por la permanecen bajo permanente estudio.

Muchas causas están involucradas en la etiología de la disfunción del diafragma pelviano y/o mecanismo esfinteriano, los mismos se encuentran detallados en el cuadro 2.

En la fisiopatologia de la DDP., y/o mecanismo esfinteriano, juegan un rol importante el aumento de la presión intraabdominal congénita y/o crónica y las lesiones anatómicas (tejidos musculares, tejido conectivo, colágeno, sistema nervioso central y periférico), agravado en caso de cirugías pelvianas previas, todos estos factores determinan cambios en la morfología y orientación de los órganos intrapelvicos, los cuales a su vez modifican la orientación de la fuerza resultante de las presiones intraabdominales, la que normalmente se encuentra en el eje mayor del útero, y se encuentra dirigida hacia la concavidad del sacro, en la DDP., se encuentra alterado y dirigido hacia el hiato genital, produciendo el aumento de diámetro de la misma por debilitamiento o lesión anatómica del diafragma pelviano a nivel del cuerpo perineal (elongado, desgarrado, acortado, borrado), alterando su  competencia y/o continencia así como también la función del mecanismo esfinteriano, sexual y reproductivo (12). Fig., 1. 

El mecanismo esfinteriano uretral esta constituido por: a) factor intrínseco formado por la mucosa uretral, tejido conectivo, colágeno y elástico de sostén, músculo liso y plexo cavernoso submucoso; b) factor extrínseco formado por  las facias endopelvianas, pared vaginal, fibras musculares estriadas periuretrales, membrana perineal y/o músculo transverso profundo, músculo elevador del ano (Haz Pubococcigeo) e inervacion.  La disfunción y/o lesión anatómica del factor extrínseco a nivel del cuerpo perineal, lugar de soporte natural del 1/3 distal de pared anterior de vagina y de los 2/3 dístales de uretra, área de mayor actividad y/o mayor incremento de presión uretral (13,14), es una de las causas etiologicas más importantes en la génesis de la disfunción del mecanismo esfinteriano uretral.  El cuerpo perineal en la mujer nulipara corresponde a 3 x 3 cm, aproximadamente, y forma parte del factor extrínseco de cierre uretral, estructura que asociada al factor intrínseco uretral evita la transmisión directa de presión de vejiga a uretra, sobre todo cuando aumenta la presión intraabdominal, debido a la movilidad controlada y refleja de la musculatura estriada que la conforma, factores que determinan la posición retro púbica y/o de protección de la uretra; en la mujer multipara, debido al embarazo y a la lesión asociada del parto habitualmente, el cuerpo perineal y/o soporte uretral mide Í 2 x 2 cm, aproximadamente y se encuentra laxo, elongado, desgarrado, borrado, figura 1, y con disminución y/o perdida de actividad contractil del músculo elevador del ano (haz pubococcigeo), perdiendo de esta forma su función de cincha envolvente y permitiendo el descenso de la uretra y la base de la vejiga (hipermovilidad), lo cual permite que la uretra pierda su posición retro púbica de protección, y se exponga a una transmisión directa de la presión de la vejiga a la uretra, durante el estrés y/o aumento de la presión intraabdominal y si al mismo asociamos la alteración del mecanismo intrínseco uretral tendremos como resultado la incompetencia uretral (IOE), y/o del diafragma pelviano.

El tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano y principalmente la IOE., genuina en la mujer, motivo del presente  trabajo, durante años fue el quirúrgico, él cual si bien tiene resultados favorables en muchos casos, en otros la complicación y el fracaso ha generado cierta reticencia a operarse, lo que sumado a los casos en que el tratamiento quirúrgico esta contraindicado, avala y/o justifica el ofrecimiento de un tratamiento conservador no quirúrgico, a la paciente.  Dentro de las alternativas no quirúrgicas en el tratamiento de la IOE., tenemos: a) Modificación Conductual en el que se encuentran los ejercicios de Kegel (15) , rehabilitación vesical (16) , b) Biorretroalimentacion (16) , c) Dispositivos intravaginales y/o uretrales (17,18,19,20) entre los que se encuentran (pesarios, diafragmas, etc.), electro estimulación (estimulación del nervio pudendo – estimulación trans tibial), d) Farmacoterapia (21,22,23) los mas usados estrogeno, imipramina y alfa-adrenergicos.  Todas estas alternativas terapéuticas con resultados objetivos poco satisfactorios, porque se encuentran orientadas especialmente a la rehabilitación funcional e intrínseca uretral y no a la restauración y/o reparación de la lesión anatómica (hipermovilidad – cuerpo perineal), que generalmente se observa en estas pacientes; causa etiológica importante, sino la más importante de la hipermovilidad de la pared anterior vaginal y/o uretral, factor genito urinario que asociado a otros (factor intrínseco – alteración contracción voluntaria de músculos estriados, alteración contracción refleja de músculos estriados) determina la DDP.,  y/o mecanismo esfinteriano de cierre uretral.

Hasta el momento no se dispone de un tratamiento conservador no quirúrgico orientado a resolver la lesión anatómica perineal e hipermovilidad de la pared anterior de vagina, en las pacientes con IOE., donde el tratamiento quirúrgico esta contraindicado o en forma transitoria  en la paciente que desean completar su paridad o sencillamente no desean operarse y les permita una evaluación diagnostica completa, sin las molestias propias de la IOE., y la elección posterior de un tratamiento quirúrgico adecuado.

OBJETIVO.

Propuesta de un nuevo dispositivo intravaginal, inconti DIV.¨ , para el tratamiento conservador no quirúrgico de la incontinencia de orina de estrés en la mujer.

DESCRIPCION DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL. 

El dispositivo intravaginal Inconti DIV. (Fig. 2-3-4-5), tiene la forma triangular o pico de pato invertido, presenta en su parte central dos cámaras, cuatro electrodos, y tres caras, su cara superior, plana esta orientada hacia arriba (80º), presenta dos electrodos en su parte distal y mide 60 x 16 mm., su cara inferior de borde curvilíneo convexo esta orientada hacia abajo y afuera, sirve de soporte y/o apoyo a la prótesis sobre el cuerpo perineal deficiente, presenta dos electrodos en su parte proximal 35 x 16 mm., y su cara externa de 26 x 16 mm., sirve de fijación de la prótesis a una base rectangular plana de diseño anatómico de 3 - 2 cm., de ancho y 8 cm., de largo mediante el cual se fija o apoya en la ropa interior (Trusa), y/o toalla femenina (fig., 6). El cuerpo del inconti DIV., presenta una cámara proximal triangular de 18 x 35 x 40 mm., y otra distal de 10 mm., ambas  cubiertas de membrana de látex, comunicadas al exterior a través de una sonda K Nº 30, (fig. 2, 7).

El material utilizado para la construcción del prototipo fue: Acrílico – Material de rebase a base de siliconas “C” de flexibilidad permanente (Resil) – Membrana de Látex – Sonda K Nº 30 – Guía de Suero, cuyo costo aproximado por unidad haciende a 30 pesos u dólares.

PROPIEDADES.

En la actualidad no se dispone de un tratamiento conservador no quirúrgico orientado a resolver la lesión anatómica de la pared anterior de vagina (hipermovilidad), y del cuerpo perineal, el inconti DIV., esta diseñado y orientado a resolver en forma transitoria esta lesión, corrigiéndola mediante la utilización de su cara superior plana orientada hacia arriba la hipermovilidad, apoyando su cara inferior en el cuerpo perineal deficiente (Fig., 8), restaurando de este modo el soporte natural que el cuerpo perineal sano brinda, al tercio distal de pared anterior de vagina y los dos tercios distales de uretra, corrección que mejora el mecanismo esfinteriano de cierre uretral, producto de la re posición retro púbica normal de la uretra, y si esta es la única causa etiologica de la IOE., el tratamiento transitorio de la misma, el inconti DIV., también puede ser utilizado en su forma mas sencilla y descartable, asociada a una toalla higiénica, para el tratamiento transitorio de la IOE., así  como también ser usado como agente predictor del resultado quirúrgico de la IOE., a futuro.  El Inconti DIV., además de esta función para el cual fue diseñado originalmente posee otras propiedades no menos importantes, como la de facilitar el diagnostico de la función y/o disfunción del diafragma pelviano, y la terapia conductual, o realización adecuada de los ejercicios perineales, mediante el uso de sus cámaras aéreas cubiertas de membrana de látex, que se encuentran comunicadas al exterior en forma independiente mediante una sonda K Nº 30, las mismas que pueden ser conectadas mediante guías de suero, a una regla centimetrada, y/o equipo de biorretroalimentacion, y/o equipo de uro dinamia para el registro de la presión en cm.H2O, de la actividad muscular del diafragma pelviano y abdominal, información objetiva y cuantificable, que facilita a la paciente el reconocimiento de la actividad muscular del diafragma pelviano, para su posterior fortalecimiento mediante la realización de los ejercicios perineales, además de cuantificar la evolución del tratamiento, esta terapia puede ser combinada con la utilización de sus electrodos, que por su ubicación, facilita la estimulación directa del musculo elevador del ano o el nervio pudendo, en el tratamiento de electro estimulación.  El inconti DIV., también puede ser utilizado a manera de pesario para la reducción transitoria del prolapso genital y si es necesario llenar de aire la cámara proximal que posee, para evitar la salida lateral del prolapso genital y de esta forma facilitar el tratamiento de las ulceras de decúbito si las hubiere.

Por todas las propiedades expuestas a favor del inconti DIV., su bajo costo y sobre todo su fácil manejo y colocación por parte de la paciente, considero que avalan y justifican su recomendación como parte del arsenal terapéutico, en el tratamiento conservador no quirúrgico de la disfunción del diafragma pelviano y/o incompetencia del mecanismo extrínseco de cierre uretral (IOE.). Así como también considero que no existe un procedimiento único capaz de resolver en forma definitiva, la DDP., por lo que se recomienda siempre un tratamiento integral o polimodal a fin de evitar la recidiva, producto generalmente de una lesión anatómica y/o funcional preexistente y no tratada.

BIBLIOGRAFIA.

 ¨ Deposito en  Dirección Nacional Del Derecho de Autor Exp. Nº 03865 - AR. INCONTI  DIV.  Nº 012808B1

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3.- Milsom I, Ekelld P, Molander U, Arvidsson L and Areskong B: The influence of age, parity ord contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence women. J. Urol. 1993; 149: 1459-1462.

4.- Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A and Bratt H: Validation of a severity index in female urinary incontinence nad its implementation in and epidemiological survey.  J. Epidemiol Community Health 1993; 47:497-499.

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www.pisopelviano.com.ar   www.disfuncionpisopelviano.com

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21.- Parkes AS, Zuckerman S: The mestrual cycle in primates. II Some effects of oestrin on baboons an macaques. J. Anat. 1931; 65: 272-276.

 22.- Caine M, Raz S: The role of female hormones in stress incontinence. In: Proceedings of the sixteenth congress of the Inernational Society of Urologists. Ansterdam: International Society of Urologists. 1973; 98.

23.- Bhatia NN, Bergman A, Karran MM.: Effects of estrongen on urethral function in women with urinary incontinence.  Am. J. Obstet Gynecol. 1989; 160: 176-181.

REIVINDICACION.

Habiendo descripto y determinado la naturaleza y alcance de la presente invención y la manera que la misma a de ser utilizada en el diagnostico y tratamiento de la disfunción del diafragma pelviano (DDP.), y la incontinencia de orina de estrés (IOE.), en la mujer, se declara en lo que se reivindica como invención y de propiedad exclusiva es:

1.- El dispositivo intravaginal (Inconti DIV.), de forma triangular o pico de pato invertido, presenta en su parte central dos cámaras, cuatro electrodos y tres caras, su cara superior esta orientada hacia arriba, su cara inferior de borde curvilíneo convexo esta orientada hacia abajo y afuera, sirve de apoyo a la prótesis sobre el cuerpo perineal deficiente, y su cara externa se fija a una base rectangular plana de diseño anatómico, mediante el cual se fija a la ropa interior y/o toalla femenina, y ser utilizado en su forma mas sencilla y descartable para el tratamiento de la IOE., el dispositivo vaginal puede ser usado también como agente predictor del resultado quirúrgico a futuro, así como también facilita la reducción del prolapso genital, insuflando si es necesario su cámara aérea proximal, para evitar la salida lateral del prolapso, cámaras aéreas que también brindan información objetiva y cuantificable en cm.H2O, de la actividad muscular del diafragma pelviano, y abdominal, para el diagnostico y tratamiento de la DDP.; el dispositivo intravaginal, esta caracterizado por un diseño anatómico, cuya cara superior plana orientada hacia arriba, rectifica y/o corrige el defecto y/o lesión anatómica de la pared anterior de vagina (Hipermovilidad), en su tercio distal, apoyando su cara inferior en el cuerpo perineal deficiente, restaurando el soporte natural que el cuerpo perineal sano brinda.

2.- El dispositivo intravaginal (Inconti DIV.), para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina de estrés y/o esfuerzo en la mujer, según su reivindicación primera esta caracterizado por ser realizado en material duro y liviano, recubierto de material blando.

3.- El dispositivo intravaginal (Inconti DIV.), para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina de estrés y/o esfuerzo en la mujer, según su reivindicación primera esta caracterizado por dos cámaras aéreas, recubiertas de membrana látex, que se comunican mediante guías de suero a una regla centimetrada, y/o equipo de biorretroalimentacion, y/o equipo de urodinamina, en la que se visualiza y/o registra en cmH2O, la actividad muscular del diafragma pelviano, y abdominal, información que se utiliza para el diagnostico y tratamiento de la DDP., y la IOE.

4.- El dispositivo intravaginal (Inconti DIV.), para el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia de orina de estrés y/o esfuerzo en la mujer, según su reivindicación primera esta caracterizado, por contener cuatro electrodos, que por su situación permite estimular directamente al musculo elevador del ano, o al nervio pudendo.

DESCRIPCION DE CUADROS Y FIGURAS.

CUADRO 1. 

ELEMENTOS ANATOMICOS QUE CONSTITUYEN EL DIAFRAGMA PELVIANO. 

 

 

APARATO  DE  FIJACION.

 

 

ESTRUCTURA MUSCULAR.

            Diafragma Pelviano Principal.

·         Músculo Elevador del Ano: (Pubococcigeo, Ileococcigeo, y Coccígeo).

·         Músculo Isquiococcigeo.

            Diafragma Pelviano Secundario.

·         Músculo Transverso Profundo.

            Capa Muscular Pelviana Externa

·         Bulvocavernoso – Isquiocavernoso.

·         Transverso Superficial – Esfínter Externo del Ano.

 

 

FACIAS Y LIGAMENTOS.

·         Facia parietal (Fascia endopelviana).

·         Facia visceral.

·         Ligamento Pubovesical.

·         Ligamento Redondo.

·         Ligamento Cardinal de Mackenrrodt.

·         Ligamento Uterosacro.

·         Ligamento Sacro espinoso.

·         Ligamento Sacrococcigeo.

 

 

 CUADRO 2.

CAUSAS ETIOLOGICAS  DE  LA  DISFUNCION  DEL  DIAFRAGMA  PELVIANO Y/O MECANISMO ESFINTERIANO.

 

 

CAUSAS  ETIOLOGICAS.

 

 

a) Factores Pre disponentes:

-          Genético (Malformaciones óseas, y neurológicas).

-          Envejecimiento y atrofia (Hipoestrogenismo-Vascularización Disminuida).

-          Perdida de fibras de colágeno y tejido conectivo, elástico y muscular.

-          Medicas: Diabetes, Obesidad, Demencia, Colagenopatias, Esclerosis, Constipación, Tumores Pelvianos, Enf. Pulmonar, Cistitis Intersticial, Neuropatía central y/o periférica (Mielomeningocele, Espina bífida), etc.

-          Otros: Drogas con acción colinérgica, Ocupacional, Grandes esfuerzos, etc.

b) Factores Desencadenantes:

-          Embarazo, y el Mecanismo del parto (Trauma obstétrico).

-          Lesión anatómica del diafragma pelviano (Hipermovilidad).

-          Cirugías Pelvianas (Desestructuración anatómica, alteración del eje vaginal y uterino).

-          Cirugías Neurológicas (Central y/o Periférica).

 

 FIGURA 1.

DESGARRO PERINEAL. 

Fig. 1 Desgarro

 FIGURA 2.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL INCONTIN  D.I.V., VISTA DE FRENTE.

FIGURA 3.

DIBUJO TECNICO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL VISTA DE FRENTE.

FIGURA PRINCIPAL.

 

FIGURA 4.

DIBUJO TECNICO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL

VISTA LATERAL DERECHA O IZQUIERDA.

 

FIGURA 5.

DIBUJO TECNICO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL

VISTA DE ARRIBA.

 

 

FIGURA  6.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL FIJADO SOBRE UNA TOALLA FEMENINA (Descartable) Y EL SEGUNDO (Reutilizable).

  

FIGURA 7.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL CONECTADO A UNA COLUMA DE AGUA (TERAPIA DE BIORRETROALIMENTACION).

 

FIGURA 8.

FOTO DEL DISPOSITIVO INTRAVAGINAL RESTAURANDO LA LESION ANATOMICA.


 

RESUMEN.

Titulo: Dispositivo Intravaginal (Inconti DIV.), para el diagnostico y tratamiento no quirúrgico de la disfunción del diafragma pelviano (DDP.), e incontinencia de orina de estres en la mujer (IOE).

Objetivo: Propuesta de un nuevo dispositivo intravaginal, para el diagnostico y tratamiento conservador no quirúrgico de la DDP., y la IOE.

Descripción: El Inconti DIV., tiene la forma de pico de pato invertido, presenta en su parte central dos cámaras, cuatro electrodos, y tres caras, su cara superior plana esta orientada hacia arriba, y presenta dos electrodos en su parte distal, su cara inferior de borde curvilíneo convexo esta orientada hacia abajo y afuera, sirve de soporte y/o apoyo a la prótesis sobre el cuerpo perineal deficiente, presenta dos electrodos en su parte proximal, y su cara externa sirve de fijación de la prótesis a una base rectangular plana de diseño anatómico, mediante el cual se fija o apoya en la ropa interior, y/o toalla femenina. El cuerpo del inconti DIV., presenta dos cámaras, cubierta de membrana de látex, comunicada al exterior a través de dos sondas K Nº 30. El material utilizado para la construcción del prototipo fue: Acrílico – Material de rebase a base de siliconas “C” de flexibilidad permanente (Resil) – Membrana de Látex – Sonda K Nº 30.

Propiedades: El inconti DIV., esta diseñado para resolver en forma transitoria la lesión de la cara anterior de vagina (Hipermovilidad), y perineal a través de su cara superior plana orientada hacia arriba, apoyando su cara inferior en el cuerpo perineal deficiente, restaurando el apoyo natural que brinda el cuerpo perineal sano, al tercio distal de pared anterior de vagina y los dos tercios distales de uretra y de esta forma mejora el mecanismo esfinteriano de cierre uretral y si es la única causa, el tratamiento transitorio de la IOE., además puede ser utilizado como agente predictor del resultado quirúrgico a futuro. El Inconti DIV., posee dos cámaras cubiertas de membrana de látex que se comunican mediante guías de suero a una regla centimetrada, y/o equipo de biorretroalimentacion, y/o equipo de urodinamina, en la que se visualiza y/o registra en cmH2O, la actividad muscular del diafragma pelviano, y abdominal, información que se utiliza para el diagnostico de la disfunción del diafragma pelviano y para la realización de ejercicios perineales, así como también cuantificar la evolución del tratamiento, esta terapia puede ser combinada con la electro estimulación mediante el uso de sus electrodos. El inconti DIV., también puede ser utilizado a manera de pesario para la reducción del prolapso genital, llenando si es necesaria su cámara proximal de aire, para evitar la salida lateral del prolapso genital.

Por las propiedades expuestas del inconti DIV., su bajo costo y sobre todo su fácil manejo y colocación por la paciente, considero que avalan y justifican su recomendación como parte del arsenal terapéutico, en el tratamiento conservador no quirúrgico de la disfunción del diafragma pelviano y/o incompetencia del mecanismo de cierre uretral (IOE.).

   

    

 

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